邢健東 董耀榮△ 趙 穎 程蓉歧 馮其茂吳美平 王勝林 王俊龍 張 蕾

通心方對(duì)冠心病三支血管病變心室重構(gòu)及心血管事件的影響＊

邢健東1董耀榮1△趙 穎1程蓉歧1馮其茂2吳美平1王勝林1王俊龍1張 蕾1

目的觀察通心方對(duì)冠心病三支血管病變患者心室重構(gòu)的臨床療效及對(duì)心血管事件的影響。方法入選患者隨機(jī)分為兩組，治療組在基礎(chǔ)治療基礎(chǔ)上給予通心方，對(duì)照組僅給予基礎(chǔ)治療，療程6個(gè)月;分別于治療前后觀察左室舒張末期容積指數(shù)(LVEDVI)、左室收縮末期容積指數(shù)(LVESVI)、射血分?jǐn)?shù)(EF)、E峰/A峰比值(E/A)、室壁厚度(WT)、左室重量指數(shù)(LVMI)和室壁運(yùn)動(dòng)指數(shù)(WMI)的變化，并隨訪1年內(nèi)心血管事件發(fā)生情況。結(jié)果治療組治療后LVEDVI下降，LVMI下降，WMI下降;對(duì)照組治療后E/A比值降低、LVMI升高，較治療組變化明顯;其治療后WMI明顯升高。兩組隨訪1年，心血管事件發(fā)生率近似。結(jié)論通心方能改善冠心病三支病變患者的心室重構(gòu)和心室的舒張功能，對(duì)1年內(nèi)心血管事件無明顯影響。

冠心病 三支病變 心室重構(gòu) 心血管事件 中藥通心方

1上海市中醫(yī)醫(yī)院(上海200071)

2上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院(上海200092)

＊上海市衛(wèi)生局中醫(yī)藥科研基金項(xiàng)目(No.2006Q002L)

△通信作者

研究表明，諸多患者心衰進(jìn)展反映了冠心病的進(jìn)展。預(yù)計(jì)到2020年，每年將有2.5億人患有心血管疾病，冠心病將超過感染性疾病上升為致死和致殘的首位原因[1]。臨床有相當(dāng)一部分病情嚴(yán)重的冠心病患者因三支彌漫性血管病變既不適合冠狀動(dòng)脈介入治療，又不適合冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)進(jìn)行血運(yùn)重建，藥物治療效果亦非常有限。本研究旨在觀察中藥通心方冠心病三支血管病變患者對(duì)心室重構(gòu)及心血管事件的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 入選病例均來源于2008年7月－2009年8月期間上海市中醫(yī)醫(yī)院院、第十人民醫(yī)院心內(nèi)科住院和門診患者，遵循隨機(jī)對(duì)照原則，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組與對(duì)照組各30例，其中1例因誤納而被剔除(治療組)，3例脫落(治療組1例，對(duì)照組2例)，共56例患者完成本臨床試驗(yàn)。兩組資料(見表1)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表1 兩組患者基本情況比較

1.2 病例選擇 冠心病診斷根據(jù)1980年第1屆全國內(nèi)科學(xué)術(shù)會(huì)議的建議，參考1979年世界衛(wèi)生組織制定的《缺血性心臟病的命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)》[2]執(zhí)行。(1)納入標(biāo)準(zhǔn):冠狀動(dòng)脈造影確診冠心病三支病變，經(jīng)心內(nèi)科、心外科診斷既不適合冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)，又不適合冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù);或經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影確診冠心病三支病變，患者及家屬放棄行冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)和冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù);年齡55～75歲，性別不限;愿意合作并不符合排除標(biāo)準(zhǔn)者。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):心功能4級(jí)或肺水腫者;嚴(yán)重肝腎功能不全者;中藥過敏者;伴發(fā)有惡性疾病者;嚴(yán)重炎性疾病者;有出血性疾病者;不愿合作者。

1.3 治療方法 兩組均以抗血小板制劑、硝酸酯類、β受體阻滯劑、ACEI(或ARB)、鈣離子阻滯劑、他汀類藥物等作為基礎(chǔ)治療。治療組加服中藥通心方(藥物組成為地龍 20g，全蝎 10g，蜈蚣 6g，細(xì)辛 3g，黃芪 45g，桂枝15g。由上海市中醫(yī)醫(yī)院制為湯劑，每包100mL)，每日3次，每次100mL。對(duì)照組僅采用基礎(chǔ)治療。總療程6個(gè)月，療程結(jié)束后繼續(xù)隨訪6個(gè)月。

1.4 觀察方法 (1)心臟超聲指標(biāo):采用美國惠普公司HP5500型二維超聲心動(dòng)儀，探頭頻率3.5mHz。分別于治療前和治療6個(gè)月后觀測(cè)心室重構(gòu)指標(biāo)，包括左心室舒張末期容積指數(shù)(LVEDVI)、左心室收縮末期容積指數(shù)(LVESVI)、左室重量指數(shù)(LVMI)、射血分?jǐn)?shù)(EF)、E峰/A峰比值 (E/A ratio)、室壁運(yùn)動(dòng)指數(shù)(WMI)、室壁厚度(WT)。LVMI由根據(jù)Devereux公式[3]計(jì)算得出。(2)心血管事件定義:心血管事件定義為心血管死亡事件和非死亡事件，死亡事件包括心源性死亡、猝死以及所有不明原因死亡，非死亡事件包括心力衰竭、心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛、嚴(yán)重心律失常和腦卒中[4－7]。(3)安全性指標(biāo):在觀察隨訪1周后和第4周檢測(cè)血常規(guī)、小便常規(guī)、大便常規(guī)、血壓、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、心電圖等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以(±s)表示，采用 t檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組心臟超聲指標(biāo)治療前后比較 見表2。兩組患者LVESVI、EF治療前后及組間比較均無明顯變化(P＞0.05)。治療組WT治療后呈下降趨勢(shì)，但與治療前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);對(duì)照組未見此趨勢(shì)(P＞0.05)。治療組E/A比值治療前后比較無明顯變化(P＞0.05)，對(duì)照組治療6個(gè)月后的E/A比值降低(P＜0.01);組間比較，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。治療組LVEDVI于治療后有所改善(P ＜0.05);對(duì)照組LVEDVI治療前后比較無明顯變化(P＞0.05);組間比較，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)。治療組治療后LVMI下降(P ＜0.01);對(duì)照組治療6月后LVMI升高(P ＜0.01);組間比較，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.01)。治療組治療后WMI下降差異(P＜0.001);對(duì)照組治療6月后WMI升高(P＜0.01);組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞ 0.05)。

表2 兩組心臟超聲指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組心臟超聲指標(biāo)比較(±s)

與本組治療前比較，＊P ＜0.05，＊＊P ＜0.01，＊＊＊P ＜0.001;與對(duì)照組治療后比較，△P ＜0.05，△△P ＜0.01

治療組(n=28)心超指標(biāo)對(duì)照組(n=28)LVEDVI(mL/m2)LVESVI(mL/m2)EF(%)E/A WT(mm)LVMI(g/m2)WMI入組前55.04 ±8.16 22.41 ±4.67 0.59±0.07 0.90 ±0.02 9.32 ±1.22 128.22 ±13.98 2.02±0.56 6個(gè)月后53.42±7.88＊21.50±4.70 0.60±0.06 0.91±0.02△9.14 ±1.04 125.50±12.69＊＊△△1.90±0.51＊＊＊入組前55.15 ± 7.94 22.27 ± 4.37 0.60±0.06 0.90 ± 0.02 9.43 ± 1.17 134.88 ±13.02 2.01±0.60 6個(gè)月后55.34 ±6.94 22.46 ±3.96 0.60±0.05 0.89±0.03＊＊9.57 ±1.03 138.14±13.20＊＊2.15±0.75＊＊

2.2 兩組心血管事件隨訪結(jié)果比較 隨訪1年，治療組發(fā)生心血管事件6例，其中不穩(wěn)定型心絞痛5例，心力衰竭再住院1例;對(duì)照組發(fā)生心血管事件8例，其中不穩(wěn)定心絞痛6例、心力衰竭再住院1例，腦梗死1例;兩組情況相近(P＞0.05)。

2.3 安全性指標(biāo) 兩組治療前后安全性指標(biāo)未見明顯異常。

2.4 不良反應(yīng) 治療組2例有輕微胃腸道反應(yīng) (包括惡心、上腹部脹滿)，對(duì)照組1例出現(xiàn)類似反應(yīng)。經(jīng)解釋后繼續(xù)用藥后胃腸道反應(yīng)減輕或者消失。

3 討論

心室重構(gòu)包括質(zhì)量、容量、性狀及組成成分的改變，共同構(gòu)成了心臟負(fù)荷增加時(shí)的基本代償機(jī)制。從心肌重構(gòu)向心肌衰竭過渡的過程中包含了復(fù)雜的分子、細(xì)胞學(xué)綜合反應(yīng)包括心肌細(xì)胞生長(zhǎng)和肥厚、胚胎基因再表達(dá)及成人基因低表達(dá)導(dǎo)致心肌細(xì)胞表型改變、興奮－收縮耦聯(lián)和心肌收縮蛋白的和 (或)功能發(fā)生改變、壞死和凋亡導(dǎo)致細(xì)胞死亡、細(xì)胞外基質(zhì)的改變、能量異常，以上反應(yīng)導(dǎo)致了心肌結(jié)構(gòu)(增加心肌體積、腔室擴(kuò)張、呈球形)和功能(收縮和舒張功能受損)的改變，更加重了泵衰竭和血液動(dòng)力學(xué)的超負(fù)荷。而心衰的首要原因是冠心病，諸多患者心衰的進(jìn)展反映了冠心病的進(jìn)展。因此將中醫(yī)藥引入治療冠心病心肌缺血、改善心室重構(gòu)領(lǐng)域顯得尤為關(guān)鍵。

冠心病屬中醫(yī)學(xué)“胸痹”范疇，其病機(jī)多為血瘀、痰濁、寒凝、氣虛、陽虛、陰虛，以氣虛血瘀尤為常見。根據(jù)“久病入絡(luò)、久病兼瘀、久病必傷氣”的觀點(diǎn)，我們?cè)诙嗄昱R床實(shí)踐和研究的基礎(chǔ)上，提出從活血通絡(luò)、益氣通陽論治冠心病，并在雙龍丸組方的基礎(chǔ)上創(chuàng)制本方。方中地龍、全蝎、蜈蚣活血化瘀通絡(luò);黃芪、細(xì)辛、桂枝益氣行血、溫通陽氣，以加強(qiáng)活血通絡(luò)之功，諸藥合用共奏活血通絡(luò)、益氣通陽之功效，標(biāo)本兼顧。藥理研究證實(shí)，地龍、全蝎、蜈蚣均有抗凝、促纖溶作用，蜈蚣尚有擴(kuò)血管作用;黃芪具有肯定的心血管藥理作用，能保護(hù)缺血心肌，防護(hù)心肌缺血再灌注損傷，抗自由基損傷，改善微循環(huán)，并有明確的強(qiáng)心作用[8];桂枝、細(xì)辛具有擴(kuò)張血管、興奮心臟作用;既往臨床研究表明，地龍、全蝎、蜈蚣能改善患者血液流變性，抑制動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展，有效降低心肌缺血總負(fù)荷，對(duì)冠心病心絞痛有較好的療效[9－11]。

本研究顯示，通心方治療6個(gè)月后的LVMI、WMI和LVEDVI下降，WT也呈下降趨勢(shì);而對(duì)照組治療6個(gè)月后LVMI升高，WMI升高，表明通心方能改善心室重構(gòu)，同時(shí)能改善心室壁的局部運(yùn)動(dòng)。另外，對(duì)照組治療6個(gè)月后的E/A比值較治療前有所降低，且較治療組明顯降低，表明對(duì)照組左心室舒張功能有減退的趨勢(shì)，而通心方治療后能改善左室的舒張功能。兩組心血管事件未見顯著差異，或許與隨訪時(shí)間較短、樣本量較少有一定關(guān)系?？傊?，通心方能改善左室的舒張功能，改善心室重構(gòu)，改善心室壁的局部運(yùn)動(dòng)，可能主要與其促進(jìn)冠脈側(cè)枝循環(huán)的形成，改善心肌缺血有關(guān)，這也與以往通心方的臨床研究結(jié)果相似[12]。盡管已有臨床研究證實(shí)，地龍、全蝎、蜈蚣能明顯上調(diào)心肌梗死大鼠VEGF、bFGF及其mRNA的表達(dá)[13]、促進(jìn)缺血心肌血管新生、改善左室功能，但其確切機(jī)制尚待進(jìn)一步研究證實(shí)。

[1]Murray CJL，Lopez A D.The Global Burden of Disease Cambridge[J].Science 1 November 1996:740 － 743.

[2]Nomenclature and criteria for diagnosis of ischemic heart disease.Report of the Joint International Society and Federation of Cardiology/World Health Organization task force on standardization of clinical nomenclature[J].Circulation 1979，59(3):607－609.

[3]Devereux R B，Alonso D R，Lutas E M，et al.Echocardiographic assessment of left ventricular hypertrophy: comparison to necropsy findings[J].AM J Cardial，1986.57(6):450 － 458.

[4]Tsuruda T， Kato J， Sumi T， et al.Combined use of brain natri－uretic peptide and C－reactive protein for predicting cardiovas－ cular risk in outpatients with type2 diabetes mellitus[J].VascHealth Risk Manag，2007，3(4):417 － 423.

[5]Gillum R F， Fortmann S P， Prineas R J， et al.International diag nostic criteria for acute myocardial infarction and acute stroke[J].Am Heart J，1984，108(1):150 － 158.

[6]Kannel W B，Plehn J F，Cupples L A.Cardiac failure and sudden death in the Framingham Study[J].Am Heart J， 1988，115(4):869－875.

[7]Becker A，Bos G，de Vegt F，et al.Cardiovascular events in type 2 diabetes: comparison with nondiabetic individuals with－out and with prior cardiovascular disease.10－year follow －up of the Hoorn Study[J].Eur Heart J， 2003， 24(15):1406－1413.

[8]秦華珍，柳俊輝.黃芪治療心血管疾病藥理研究進(jìn)展[J].廣西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，11(2):69 －72.

[9]張健元，張愛兵，董耀榮，等.雙龍丸治療冠心病血瘀證的臨床研究[J].上海中醫(yī)藥雜志，1998，32(6):21 －23.

[10]王會(huì)玲，胡婉英.中藥雙龍丸對(duì)血管平滑肌細(xì)胞血小板衍化生長(zhǎng)因子－A及單核細(xì)胞趨化蛋白－1mRNA表達(dá)的影響[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2000，20(8):612 －615.

[11]張健元，王會(huì)玲，董耀榮，等.雙龍丸抗動(dòng)脈粥樣硬化及血管內(nèi)皮保護(hù)作用的臨床研究[J].上海中醫(yī)藥雜志，2001，35(7):14－15.

[12]馮其茂，董耀榮，楊祖福.通心方干預(yù)冠心病支架術(shù)后心肌缺血效果觀察[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐，2006，12(2):152－153.

[13]楊祖福，胡婉英，秦志強(qiáng)，等.雙龍丸對(duì)大鼠實(shí)驗(yàn)性心肌梗塞血管新生的影響與分子機(jī)制 [J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐，2003，9(5):293 －295.

Effect ofTongxin Decoction on Ventricular Remodeling and Cardiovascular Events in Patients with Triple-vessel Coronary Artery Disease

XING Jian-dong，DONG Yao-rong，ZHAO Ying，et al
Shanghai Traditional Chinaese Medicine Hospital(Shanghai 200071)

Objective:To observe the effect of Tongxin Decoction on ventricular remodeling and cardiovascular events in patients with triple－vessel coronary artery disease.MethodsPatients with triple－vessel coronary artery disease were randomly divided into the treatment group and the control group.Besides the basic treatment in two groups，the Tongxin Decoction was used in the treatment group.These therapies were lasted for 6 months.Some indices being observed by the two－dimensional echocardiography were compared before and after treatments including the left ventricular end－diastolic volume index(LVEDVI)，the left ventricular end－systolic volume index (LVESVI)，the ejection fraction(EF)，the E/A ratio，the wall thickness(WT)，the left ventricular mass index(LVMI)and the wall motion index (WMI).And then，the cardiovascular events were followed up for 1 year.ResultsIn the treatment group，the LVEDVI，the LVMI and the WMI were decreased.In the control group，the E/A ratio after treatment was reduced compared with that before treatment.Also，it was lower than that in the treatment group.The LVMI and the WMI of the control group were increased.There were some significant differences between two groups in above two indices.But there was no significant difference in cardiovascular event between two groups during the 1－year follow－up period.ConclusionThe ventricular remodeling and the diastolic function could be improved by the Tongxin Decoction.The 1－year cardiovascular events would be not effected by this formula.

Coronary artery disease;Triple－vessel disease;Ventricular remodeling;Cardiovascular events;Tongxin Decoction

R541.4

B

1004－745X(2010)10－1649－03

2010－05－26)