馬青峰, 高 利, 許二赫, 朱鳳水, 賈建平

低顱壓綜合征是由各種原因引起的腦脊液外漏和容量減少,臨床上表現(xiàn)為體位性頭痛,于立位或坐位 15min內(nèi)頭痛加重,臥位后頭痛緩解或減輕,同時(shí)伴有腦脊液壓力降低[1]。低顱壓綜合征并發(fā)顱內(nèi)靜脈血栓(cerebral venous thrombosis,CVT)病例罕見,其起病隱匿,缺乏特征性表現(xiàn)的臨床特點(diǎn),使早期診斷困難。低顱壓綜合征是否能引起顱內(nèi)靜脈血栓形成,目前尚有爭(zhēng)議。本文報(bào)道 2例低顱壓綜合征并發(fā)顱內(nèi)靜脈血栓臨床資料。

1 臨床資料

例 1,男,35歲。患者入院 1m前出現(xiàn)頭痛,以前額部頭痛為著,立位、坐位時(shí)加重,臥位緩解,無(wú)惡心嘔吐。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行頭部 CT無(wú)異常。給予口服鎮(zhèn)痛藥物治療效果差,頭痛持續(xù)存在,入院前 9d出現(xiàn)右側(cè)肢體無(wú)力,抬上肢和行走無(wú)力感,出現(xiàn)發(fā)作性意識(shí)喪失,伴四肢強(qiáng)直,發(fā)作持續(xù) 5min后緩解,入院前共發(fā)作 2次。院外應(yīng)用甘露醇等藥物后,右下肢無(wú)力緩解,頭痛無(wú)緩解,為額枕部頭痛,坐位和立位加重,臥位減輕。入院查體神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)陽(yáng)性體征,眼底正常,無(wú)視乳頭水腫,眼底靜脈擴(kuò)張等表現(xiàn)。既往體健,無(wú)家族史。腰穿壓力 30mmH2O。外觀無(wú)色透明。細(xì)胞總數(shù) 42×106/L,白細(xì)胞 12×106/L。葡萄糖 118mg/dl↑,氯 108mmol/L,蛋白 163mg/dl↑。未見細(xì)菌、抗酸桿菌、隱球菌。凝血酶原時(shí)間活動(dòng)度(PT%)95%,凝血酶原時(shí)間 13.1s,凝血酶時(shí)間15.9s,活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)29.9s,均正常。纖維蛋白原 5.45g/L(正常參考值 2～4g/L)。血小板最大聚集率 88%(正常參考值 20%～60%)。頭部 MRI腦溝消失,雙側(cè)額顳部硬膜下液體積聚(見圖1),雙額骨板下少量條形長(zhǎng) T1長(zhǎng) T2異常信號(hào)提示硬腦膜增厚(見圖1、圖2)。頭部 MRV顯示上矢狀竇、左側(cè)乙狀竇、橫竇、皮層靜脈血栓形成。DSA顯示上矢狀竇、雙側(cè)橫竇顯影欠佳,引流靜脈擴(kuò)張,診斷靜脈竇血栓形成(見圖3、圖4)。給于補(bǔ)液,臥床休息,低分子肝素等治療后改為華法林口服,頭痛逐漸緩解,復(fù)查腰穿壓力 90mmH2O。出院繼續(xù)口服華法林 3mg/d,監(jiān)測(cè)血 INR值 2左右,隨訪 1年無(wú)明顯頭痛發(fā)作。診斷:(1)自發(fā)性低顱壓;(2)顱內(nèi)靜脈竇血栓。

例 2,女,30歲,患者入院前 2m行硬膜外麻醉下剖宮產(chǎn)術(shù),術(shù)后 2w無(wú)明顯誘因出現(xiàn)持續(xù)性頭痛,前額部,后枕部為主,平臥位可部分緩解,不伴惡心嘔吐,無(wú)視物不清,在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給以口服鎮(zhèn)痛藥物,頭痛可部分緩解,但間斷出現(xiàn)枕部,頂部劇烈脹痛。術(shù)后 30d在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院頭部 MRI+MRV提示,右側(cè)橫竇乙狀竇較對(duì)側(cè)纖細(xì)。繼續(xù)給予口服鎮(zhèn)痛,血塞通等藥物治療,頭痛部分緩解,但仍有間斷頭痛,頭痛性質(zhì)同前。術(shù)后 66d因頭痛原因待查轉(zhuǎn)入我院,腰穿檢查壓力 65mmH2O,常規(guī)生化正常。腰穿后出現(xiàn)劇烈全頭痛,呈明顯體位性頭痛,坐位立位加重,臥位可減輕,伴惡心嘔吐。復(fù)查頭部 MRV上矢狀竇前半部分竇腔纖細(xì),右側(cè)橫竇乙狀竇未顯影,診斷顱內(nèi)靜脈竇血栓可能。給以擴(kuò)容,低分子肝素等治療,頭痛持續(xù)未緩解。DSA提示顱內(nèi)靜脈竇主干無(wú)充盈缺損,動(dòng)靜脈循環(huán)時(shí)間 ＞11s,頂葉部分表面靜脈和枕葉部分深靜脈排空延遲,診斷顱內(nèi)靜脈血栓形成,行局麻下尿激酶介入溶栓術(shù),術(shù)后靜脈排空時(shí)間明顯改善。繼續(xù)給予低分子肝素抗凝治療后改為華法林口服。溶栓治療 5d后患者頭痛完全緩解。隨訪患者 9個(gè)月,無(wú)明顯頭痛復(fù)發(fā)。診斷:(1)顱內(nèi)靜脈血栓形成;(2)低顱壓綜合征。

2 討 論

低顱壓綜合征包括自發(fā)性低顱壓和繼發(fā)性低顱壓。繼發(fā)性是繼發(fā)于各種原因包括醫(yī)源性操作(如腰穿、硬膜外麻醉、顱腦手術(shù))、外傷、全身性疾病(如脫水、尿毒癥、糖尿病昏迷、腦膜炎、全身性感染)引起的腦脊液漏出和低顱壓表現(xiàn)[1]。自發(fā)性低顱壓(Spontaneous intracranial hypotension,SIH)最早由 Schaltenbrand于 1938年報(bào)道,指不明原因的腦脊液外漏、腦脊液分泌減少或吸收增多造成的低顱壓綜合征[2]。隨著技術(shù)的進(jìn)步,脊膜憩室、神經(jīng)根囊膨大處或硬膜薄弱部位的破裂造成腦脊液滲漏被認(rèn)為是 SIH的主要病因[3]。除了體位性頭痛、腦脊液壓力降低以外,頭部磁共振對(duì) SIH也有診斷意義,表現(xiàn)為廣泛硬膜強(qiáng)化、硬膜下積液、靜脈擴(kuò)張、腦組織下移、垂體腫大等[4]。

圖1 頭部 MRI腦溝消失,雙側(cè)額顳部硬膜下液體積聚,雙額骨板下少量條形長(zhǎng) T1異常信號(hào)

圖2 頭部 MRI腦溝消失,雙側(cè)額顳部硬膜下液體積聚,雙額骨板下少量條形長(zhǎng) T2異常信號(hào)

圖3 DSA顯示雙側(cè)橫竇顯影欠佳,引流靜脈擴(kuò)張

圖4 DSA顯示上矢狀竇顯影欠佳

低顱壓綜合征合并顱內(nèi)靜脈血栓形成病例罕見,Wilder-Smith統(tǒng)計(jì)了腰穿后繼發(fā)性低顱壓頭痛并發(fā)顱內(nèi)靜脈血栓形成的病例,并認(rèn)為腰穿是引發(fā)顱內(nèi)靜脈血栓(cerebral venous thrombosis,CVT)的第 4位危險(xiǎn)因素[5]。近年來(lái) SIH合并 CVT也有少量病例報(bào)道[6～17],到目前為止,尚未有人總結(jié) SIH并發(fā)CVT的病例特點(diǎn),因此本文結(jié)合 2例收治病例并回顧了文獻(xiàn)報(bào)道的 15例病例[6～17],總結(jié)了其共同的臨床特點(diǎn)及影像學(xué)特點(diǎn)。

在此 17例患者中,男 8例,女 9例,年齡 29～56歲(平均發(fā)病年齡 38歲),17例患者均以亞急性起病,其中 14例(82%)患者表現(xiàn)為體位性頭痛,以枕部額部頭痛為主。常見的伴隨癥狀有惡心(53%)、嘔吐(24%)、頸部僵硬疼痛(41%)、耳鳴、聽覺異常(24)、視物不清、復(fù)視(18%)、頭暈 (6%)、等。在頭痛的早期頭部 CT/MR往往無(wú)異常,因此在第一次就診后給予口服止痛劑治療,頭痛癥狀遷延不愈。有13例患者病情逐漸加重,出現(xiàn)頭痛性質(zhì)改變(47%),即喪失體位性頭痛的特點(diǎn)變?yōu)槌掷m(xù)性頭痛、癲癇發(fā)作(18%)、偏身感覺或運(yùn)動(dòng)異常(24%)、輕度意識(shí)障礙(6%)?；颊叽蠖鄾](méi)有神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。所有 15患者的影像學(xué)檢查同時(shí)存在 SIH和CVT的表現(xiàn),其中腦膜強(qiáng)化 (76%)、硬膜下積液(59%)、腦組織下移(29%)、垂體增大(6%)。頭部MR加 MRV是診斷顱內(nèi)靜脈血栓形成的主要手段,上矢狀竇血栓占 76%,橫竇血栓 35%,乙狀竇血栓24%,皮層靜脈血栓 24%。有 5例患者分別出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血、皮層靜脈性梗死、硬膜下出血、硬膜動(dòng)靜脈瘺、腦實(shí)質(zhì)出血等并發(fā)癥。

此類患者在整個(gè)疾病過(guò)程中的共同特點(diǎn)是,亞急性起病,體位性頭痛,頭痛遷延不愈。在疾病的早期,頭部影像學(xué)檢查正常。隨著病情進(jìn)展,頭痛喪失其隨體位性改變的特點(diǎn),還可以出現(xiàn)癲癇發(fā)作、感覺運(yùn)動(dòng)異常、意識(shí)障礙。復(fù)查影像學(xué)確診靜脈竇或顱內(nèi)靜脈血栓形成。因此可以推測(cè)低顱壓綜合征和顱內(nèi)靜脈血栓形成并非兩個(gè)偶爾共存的疾病,兩者接序出現(xiàn),可能存有內(nèi)在的病理生理聯(lián)系。

根據(jù) Monro-Kellie假說(shuō),在密閉的顱腔內(nèi),其內(nèi)容物容量大致保持恒定,一種成分的減少,會(huì)伴以另一種成分的代償性增多[18]。因此,腦脊液容量減少時(shí),最容易代償性增加的是顱內(nèi)血液,尤其是靜脈系統(tǒng)。Koss、Baryshnik等[19,20]在腦血管造影中發(fā)現(xiàn)SIH患者皮層靜脈、髓質(zhì)靜脈和靜脈竇顯著擴(kuò)張,而SIH好轉(zhuǎn)后靜脈系統(tǒng)恢復(fù)正常,從影像學(xué)上證實(shí)了Monro-Kellie的假說(shuō)。Canhao等通過(guò)經(jīng)顱多普勒超聲發(fā)現(xiàn)腰穿后患者顱內(nèi)靜脈竇平均血流速度減慢47%[21],也佐證了腦脊液容量下降,顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)擴(kuò)張必然伴有腦靜脈系統(tǒng)血流速度的減慢。因此可以認(rèn)為自發(fā)性低顱壓患者,因?yàn)槟X脊液滲漏,腦脊液容量減少,顱內(nèi)靜脈和靜脈竇的代償性擴(kuò)張維持顱內(nèi)容積的恒定,從而使血液淤滯在擴(kuò)張的靜脈系統(tǒng)中。

另外,腦脊液為腦組織提供浮力,除此之外還有橋靜脈將腦組織懸吊于顱骨,靜脈竇,小腦幕等結(jié)構(gòu)上達(dá)到固定作用。當(dāng)腦脊液容量不足,腦組織下移,對(duì)靜脈、靜脈竇的牽拉會(huì)對(duì)血管壁造成一定的損害。

在本文的 17例病例中,有 8例患者存在高凝狀態(tài)危險(xiǎn)因素,包括高同型半胱氨酸血癥、亞甲基四氫葉酸還原酶基因突變、凝血酶原基因突變、蛋白 C缺乏、產(chǎn)褥期、口服避孕藥物,而 Wilder-Smith報(bào)道的 4例繼發(fā)性低顱壓并發(fā) CVT患者中 3例檢出 V因子突變[5]。CVT多中心研究證實(shí),CVT最常見危險(xiǎn)因素是獲得性和遺傳性凝血功能異常如自身免疫性疾病、高同型半胱氨酸血癥、蛋白 C、蛋白 S缺乏、V因子突變、凝血酶原基因變異等。在同一位患者中也往往存在多種危險(xiǎn)因素,凝血功能異常只有在血流淤滯血管壁異常的情況下才導(dǎo)致血栓形成[22,23]。

此類患者往往以體位性頭痛為主的SIH起病,隨著病情的進(jìn)展呈現(xiàn)出顱內(nèi)靜脈血栓的臨床和影像學(xué)表現(xiàn),通過(guò)分析兩者內(nèi)在的病理生理聯(lián)系可以推斷,當(dāng) SIH具備血栓的形成 Virchow三要素時(shí):血流淤滯、血管壁異常、血液成分的改變,SIH就可能成為 CVT的病因。

盡管臨床醫(yī)生對(duì)低顱壓綜合征已經(jīng)有了比較充分的認(rèn)識(shí),低顱壓綜合征頭痛在臨床上的診斷率還相對(duì)較低,低顱壓綜合征頭痛往往被診斷為偏頭痛,緊張性頭痛,腦膜炎,蛛網(wǎng)膜下腔出血,神經(jīng)癥等[24]。部分病例腰穿壓力正常,最常見的體位性頭痛也可能缺如,使診斷更加困難[25,26]。這是由于腦脊液的壓力與腦脊液的容量相關(guān),容量減少較少時(shí)通過(guò)顱內(nèi)代償機(jī)制顱內(nèi)壓沒(méi)有顯著下降,在腦脊液容量減少 10%以上時(shí)才出現(xiàn)體位性頭痛的癥狀[27]。另外,腦脊液容量減少的程度與滲漏部位的大小,速度有關(guān)[28],因此脊膜破裂較輕,腦脊液緩慢、間斷滲漏的患者不一定出現(xiàn)典型的體位性頭痛和腦脊液壓力降低。從本文總結(jié)的 17例患者來(lái)看,出現(xiàn)頭痛癥狀到確診顱內(nèi)靜脈血栓形成的時(shí)間平均為 22d(7～40d)。雖然大部分患者表現(xiàn)為體位性頭痛,但由于亞急性起病,頭痛的程度不劇烈、診斷習(xí)慣、應(yīng)用止痛劑等原因在首次就診時(shí)沒(méi)有診斷 SIH。SIH患者體位性頭痛性質(zhì)發(fā)生變化,失去隨體位改變的特點(diǎn)提示 CVT的存在[7,10],而癲癇發(fā)作、感覺運(yùn)動(dòng)異常、輕度意識(shí)改變與頭痛性質(zhì)改變一樣,均有重要的預(yù)警意義。如果臨床醫(yī)生了解 SIH是 CVT的危險(xiǎn)因素,則能及時(shí)給予相應(yīng)的重視和治療。

IH的首選治療為補(bǔ)液,臥床休息,自體血注射(epidural blood patch,EBP),CVT首選治療為肝素抗凝治療,并繼以口服抗凝藥物治療。本文例 1及文獻(xiàn)回顧發(fā)現(xiàn) 13例患者給予了肝素治療并繼以口服抗凝藥物治療徹底緩解癥狀。1例患者因癥狀較輕,給予自體血注射后緩解癥狀。本文例 2患者進(jìn)行介入尿激酶溶栓術(shù)治療后癥狀徹底緩解,并無(wú)復(fù)發(fā)。本文認(rèn)為對(duì)于低顱壓綜合征伴發(fā) CVT的患者首選治療肝素抗凝,對(duì)于嚴(yán)重的 CVT患者有條件可以行介入溶栓治療,繼以口服抗凝治療并輔以補(bǔ)液,臥床休息等對(duì)癥治療。

綜上所述,腦脊液容量減少,低顱壓綜合征是顱內(nèi)靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素之一,患者表現(xiàn)為遷延不愈的體位性頭痛,頭痛的性質(zhì)發(fā)生變化,或伴有癲癇發(fā)作、感覺運(yùn)動(dòng)異常時(shí),應(yīng)警惕并發(fā)顱內(nèi)靜脈血栓形成的可能,病史、腰穿、影像學(xué)檢查可助診斷。對(duì)于疑診和確診的低顱壓綜合征合并 CVT,肝素和口服抗凝藥物是首選治療。早期診斷和治療,可減少嚴(yán)重并發(fā)癥的出現(xiàn),從而有利于此類患者的預(yù)后。

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