莫青波

20世紀(jì)80年代標(biāo)志著微創(chuàng)神經(jīng)外科神經(jīng)導(dǎo)航，其精確的病灶定位，減少了醫(yī)源性損傷，降低了并發(fā)癥改變了傳統(tǒng)開顱模式。筆者自1997年至2004年收治138例血腫量為20～40mL的顱內(nèi)不同部位的高血壓腦出血患者，給予CT導(dǎo)向下血腫清除，尿激酶灌注，殘余血腫引流術(shù)，回顧總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

穿刺組：56例患者，男性37例，女性19例，年齡40～68歲，平均53.4歲；傳統(tǒng)組：82例患者，男性55例，女性27例，年齡36～70歲，平均55.5歲。均有高血壓病史。穿刺組在發(fā)病后3～8h行顱腦CT確診；傳統(tǒng)組在發(fā)病后24～72h行顱腦CT確診。

1.2 出血部位及出血量

基底節(jié)區(qū)右側(cè)66例，左側(cè)72例；破入腦室9例。根據(jù)多田公式估算，出血量19.6～38.4mL，平均31.6mL。穿刺組出血量平均32.8mL；傳統(tǒng)組出血量平均29.6mL。

1.3 癥狀及體征

患者大部分有程度不等的偏癱，50例失語，兩組患者意識(shí)水平如表1所示。根據(jù)多個(gè)構(gòu)成比的χ2檢驗(yàn)，兩組患者意識(shí)水平無顯著差異（χ2=0.04，P＞0.05）。

表1 穿刺組與傳統(tǒng)組患者意識(shí)水平[例(%)]

1.4 手術(shù)方式

1.4.1 56例穿刺組患者采用CT導(dǎo)向腦立體定向血腫清除方法

手術(shù)在局麻下進(jìn)行，先安裝立體定向儀框架進(jìn)行CT掃描確定血腫大小、方位及層面，一般取額頂入路手術(shù)，定位后獲得XYZ數(shù)值后，相應(yīng)移至定向儀XYZ軸上。顱骨鉆孔，把直徑0.4cm的血腫排空器緩慢送入血腫內(nèi)，旋轉(zhuǎn)排空針芯同時(shí)負(fù)壓吸引，有29例液狀血腫一次性排空，另17例為凝血狀血腫用排空器排出約80%，血腫排出后，腔內(nèi)放入8號(hào)硅膠引流管，術(shù)后血腫腔內(nèi)注入尿酶每日2萬單位，夾閉引流管4h后再開放，引流殘留的血凝塊，復(fù)查CT，血腫消失為拔除引流管的指征。

1.4.2 傳統(tǒng)治療

82例傳統(tǒng)組患者采用常規(guī)去骨瓣開顱血腫清除方法和另一常規(guī)方式鉆孔引流。

2 結(jié) 果

穿刺組無死亡，傳統(tǒng)組死亡6例。132例生存患者獲半年隨訪，按日常生活能力（ADL）評定預(yù)后，見表2。

表2 穿刺組與傳統(tǒng)組患者預(yù)后（例）

為方便統(tǒng)計(jì)，將ADL1～3級視為預(yù)后良好，3級以上及死亡視為預(yù)后差。本研究中，穿刺組預(yù)后良好54例，占96.4%；傳統(tǒng)組預(yù)后良好68例，占82.9%。根據(jù)兩組樣本率比較的χ2檢驗(yàn)，兩組預(yù)后有顯著性差異（χ2=5.92，P＜0.05），穿刺組預(yù)后較好。

3 討 論

高血壓腦出血為臨床常見急癥之一，現(xiàn)代微創(chuàng)神經(jīng)外科要求盡量減少對神經(jīng)組織的醫(yī)源性干擾和損傷，最大程度地切除病灶，以獲得最佳療效。腦立體定向手術(shù)亦稱影像引導(dǎo)或神經(jīng)導(dǎo)航，其定位、定向和實(shí)時(shí)引導(dǎo)功能為微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓腦出血提供可靠保障。

3.1 腦立體定向手術(shù)發(fā)展歷史

傳統(tǒng)腦的出血常規(guī)外科手術(shù)方式是去骨瓣開顱血腫清除，創(chuàng)傷大，盲目性探查，腦組織暴露，并發(fā)癥多，病死率高。20世紀(jì)初有人利用幾何學(xué)原理，期望準(zhǔn)確地定位，處理顱內(nèi)病變。隨后，有框架腦立體定向手術(shù)用于活檢、帕金森病，需戴定位架，操作較復(fù)雜且不能實(shí)時(shí)導(dǎo)航。20世紀(jì)80年代CT及MRI等影像的數(shù)字化，使腦立體定向手術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，改變了傳統(tǒng)開顱和錐板術(shù)，被廣泛用于顱內(nèi)腫瘤、腦血管病、顱內(nèi)血腫、活檢和脊柱手術(shù)等，使治療效果提高[1]。

3.2 高血壓腦出血的手術(shù)治療時(shí)間

外科手術(shù)時(shí)間的選擇尚有爭議，有資料報(bào)道認(rèn)為早期手術(shù)治療病死率高，宜等2～3d急性期過后病情穩(wěn)定再手術(shù)，臨床觀察和CT研究發(fā)現(xiàn)，高血壓出血一般在出血后0.5h形成水腫，6～7h停止，以后血腫周圍的腦組織開始水腫，腦組織變性[2]，顱內(nèi)壓力逐漸增高，患者癥狀隨之惡化。因此，提出超早期手術(shù)，即在發(fā)病后6～8h內(nèi)手術(shù)，趕在血腫周圍腦組織尚未有水腫發(fā)生前手術(shù)，這樣既可解除血腫對腦組織的壓迫，又可避免腦組織水腫的發(fā)生，從而避免了血腫的壓迫和腦水腫引起的顱內(nèi)壓增高所致的腦疝形成。因此，盡早診斷、盡早手術(shù)，能夠降低高血壓腦出血的病死率。

3.3 尿激酶注入引流術(shù)

尿激酶是一種非特異性纖溶酶原激活劑，無抗原性，經(jīng)引流管注入血腫腔能促進(jìn)殘余血腫的液化排出[3]，安全有效，筆者在使用期間無1例發(fā)生再出血、過敏、出凝血時(shí)間異常先等不良反應(yīng)。用導(dǎo)針將8號(hào)硅膠引流管導(dǎo)入血腫腔固定，術(shù)后每日注入2萬單位尿激酶和10mL生理鹽水夾閉引流管4h后再開放，復(fù)查CT直至血腫消失才拔除引流管。

3.4 高血壓腦出血傳統(tǒng)外科手術(shù)方式

高血壓腦出血傳統(tǒng)外科手術(shù)方式為骨瓣開顱清除，血腫要在全麻下開顱，創(chuàng)傷大，危險(xiǎn)性大，術(shù)后腦組織反應(yīng)重，并發(fā)癥多；另一常規(guī)方式鉆孔引流往往血種多呈凝固狀態(tài)，不易達(dá)到引流血腫的目的。因此，對于出血量＜40mL者不宜應(yīng)用。本研究回顧性分析了138例高血壓腦出血患者的臨床資料，穿刺組與傳統(tǒng)組在發(fā)病年齡、出血部位、出血量和意識(shí)水平方面大致相當(dāng)，具有可比性。結(jié)果顯示，CT導(dǎo)向穿刺引流加尿激酶灌注優(yōu)于傳統(tǒng)治療，這與前者能在短時(shí)間內(nèi)清除血腫，及時(shí)解除血腫對腦組織的壓迫和刺激，有效降低顱內(nèi)壓從而減輕腦組織的不可逆損害有關(guān)。因此CT導(dǎo)向穿刺引流加尿激酶注入術(shù)是治療出血量在20～40mL的理想選擇。

立體定向血腫清除術(shù)，具有操作簡便、手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小和定位準(zhǔn)確性高等特點(diǎn)，尤其是一次定向，可多靶點(diǎn)清除范圍大，部位深的血腫，這是傳統(tǒng)外科手術(shù)方法做不到或不易做到的。因此我們認(rèn)為，嚴(yán)格選擇適應(yīng)證，盡快采用超早期CT導(dǎo)向腦立體定向血腫清除術(shù)，對降低高血壓腦出血的病死率，提高治療效果和患者生存質(zhì)量有重要意義。

[1]Bartt GH.Frameless stereotaxy[M]//Haye AH,Black PM.Operrative neurosurgery.Chrchill livincstone,2000:117-123.

[2]陳永順,甘鴻川,周強(qiáng)等高血壓腦出血術(shù)后腦梗塞分析[J].中華神經(jīng)外科雜志社,2000,16(1):62-63.

[3]朱毅,梁玉峰,叢雪峰.尿激酶引流術(shù)治療原發(fā)性高血壓腦室出血[J].中華神經(jīng)外科雜志,1999,15(2):299.