楊長彥

1 材料與方法

1.1 材料

在臨床實踐中，大安市中醫(yī)院放射線科搜集了大量患者的資料，對男性有大量飲酒、酗酒、吸煙史，女性長期勞動和外傷史及大量激素治療史，根據(jù)臨床癥狀懷疑有股骨頭缺血性壞死的患者，在拍攝骨盆正位的同時加拍蛙型位片進行觀察和比較。

1.2 方法

①按照體位：患者仰臥于攝影臺上，身體正中面對臺面或暗合中線骨關節(jié)及膝關節(jié)彎曲，大腿外旋兩側足心相對與臺面形成30°夾角，髖關節(jié)對準暗合中線。②中心線：對準兩側腹股溝中部聯(lián)線中點，恥骨聯(lián)合上方約3cm處垂直射入膠片。③顯示部位：兩側髖臼正位和兩側股骨上部及股骨頭頸的側位像。④要求：投照位置及中心線遵照上述投照技術只要求陪護兩手壓住患者雙膝關節(jié)盡量靠近臺面，避免患者晃動產(chǎn)生偽影（用下慮線器）這樣效果更加清晰。

2 結 果

在臨床診斷中，單純的拍攝髖關節(jié)正位診斷股骨頭缺血性壞死率約30%，加照拍攝蛙型位片后診斷率增加到70%～80%以上，尤對早期股骨頭缺血性壞死診斷更加適用，臨床適用價值更高。

附2個病例及X線照片加以闡述：

2.1 病例1

患者男性，46歲，住大安臨江街三委五組，有大量飲酒及吸煙史，2010年5月份就診于大安市中醫(yī)院理療科：口述腰痛，臀大肌痛髖關節(jié)活動受限，行腰椎牽引、針灸，按摩2周后不見好轉，醫(yī)師想到股骨頭壞死的可能性引起，到大安市中醫(yī)院放射線科就診，拍攝骨盆正位片及蛙型位片，正位片顯示：右側股骨頭內(nèi)模糊不清的骨密度減低影頭外形及骨皮質正常，左側股骨頭未見明顯異常X線改變。蛙型位片顯示：右側股骨頭內(nèi)無壓區(qū)及外無壓區(qū)較大的囊狀透光區(qū)，受壓區(qū)及股骨頭下方多發(fā)小囊狀透光區(qū)影，左側股骨頭外無壓區(qū)囊狀透光區(qū)，雙側股骨頭外型及髖關節(jié)間隙正常，X線診斷為雙側股骨頭缺血性壞死。CT掃描顯示：股骨頭內(nèi)出現(xiàn)多發(fā)囊狀透光區(qū)影，以右側為明顯診斷同上訴（圖1和圖2）。

圖1

圖2

2.2 病例2

患者女性，39歲，住大安聯(lián)合鄉(xiāng)長發(fā)村。多年勞動外傷形成髖關節(jié)活動障礙，臀大肌疼痛，輕微跛行，拍攝骨盆正位片及蛙型位片。正位片顯示：右側股骨頭內(nèi)骨小粱顯示不清、紊亂，隱約可見骨密度減少影，股骨頭受壓區(qū)骨皮質不甚規(guī)格光滑，左側股骨頭內(nèi)有小的圓形骨密度減低影，股骨頭受壓區(qū)骨密度減低影。蛙型位片顯示：左側股骨頭多發(fā)囊狀透光區(qū)影，股骨頭受壓區(qū)塌陷骨質碎裂，右側股骨頭內(nèi)多發(fā)囊狀透光區(qū)影，股骨頭外型不堪規(guī)整圓滑，雙側髖關節(jié)間隙正常，X線診斷為雙側股骨頭缺血性壞死（圖3和圖4）。

圖3

圖4

3 討 論

3.1 股骨頭缺血性壞死又稱股骨頭無菌性壞死，是臨床上一種常見病。是由于股骨頭部分或全部缺血導致壞死，病理改變主要為骨質壞死吸收新骨形成及繼發(fā)退型性關節(jié)病，病因不詳，誘因為大量應用激素治療、酗酒、髖關節(jié)外傷史、血液病及家族遺傳因素有關。本病多發(fā)于男性，女性少見。雙側多于單側占78%以上，30～60歲占76.8%[1]。

3.2 X線是檢查、診斷、確定病期的主要手段，由于不能及時準確的診斷、治療、致使患者造成疾病進一步發(fā)展及致殘，近期本病成有明顯增多的趨勢，因此診斷和確診本病是我們X線工作者最重要的責任之一。

3.3 臨床主要表現(xiàn)為髖關節(jié)疼痛、活動受限跛行，晚期逐漸加重同時還可出現(xiàn)肢體短縮、肌肉萎縮和屈曲內(nèi)收畸形等[2]。

3.4 根據(jù)X線和臨床表現(xiàn)分為五期：Ⅰ期有髖關節(jié)疼痛，X線平片無明顯異常改變；Ⅱ期股骨頭內(nèi)有增生硬化和（或）大小不等的透光區(qū)可分布于整個股骨頭，也可局限在股骨頭前上部分；Ⅲ期股骨頭下皮質骨折形成新月形透亮影，即“新月征”；Ⅳ期股骨頭變型，股骨頭內(nèi)增生硬化及透光區(qū)混合存在，關節(jié)間隙尚正常；Ⅴ期除上述改變外，有關節(jié)間隙狹窄、繼發(fā)髖關節(jié)退行性改變。Ⅰ、Ⅱ屬于早期，此期患者能夠及時診斷、治療，防止缺血性壞死進一步發(fā)展，股骨頭變型至關重要。Ⅲ期以后屬于晚期[2]。

3.5 X線及CT顯示股骨頭正常及缺血性壞死表現(xiàn)，股骨頭頸按負擔重量之情況可劃分為三區(qū)：①受壓區(qū)；②內(nèi)無壓區(qū)；③外無壓區(qū)[3]。正常股骨頭外型光滑完整，股骨頭中央骨小粱稍粗，向周圍呈放射狀或偽足樣分支排列，骨小粱由粗逐漸變細延伸至股骨頭表面，稱星云征，早期股骨頭缺血性壞死，股骨頭外型完整無碎裂“星云征”變形和部分消失，股骨頭內(nèi)部可有點片狀密度增高影或不規(guī)則條狀致密增生，骨小粱粗大呈較多的叢狀改變或骨小粱班片狀相互融合。中晚期股骨頭碎裂變形，碎骨片間骨質吸收呈形態(tài)不整，大小不等的囊狀底密度骨破壞死區(qū)“星云征”進一步變形或消失，叢狀影出現(xiàn)和骨小粱融合可遍及整個股骨頭，正常骨結構消失代之班狀骨質增生硬化。骨性關節(jié)面塌陷，其下方出現(xiàn)透亮帶[2]。

3.6 體會

CT對本病的診斷率較高由于費較高，患者初期檢查不接受CT加之不少縣鄉(xiāng)級醫(yī)院又多無此醫(yī)療設備，故多以拍攝X線片為診斷手段，以往多拍攝雙側股骨頭及髖關節(jié)前后位片進行診斷，因此位置有一定的局限性及片面性，僅能從一面觀察股骨頭的骨小粱骨皮質的改變，較片面性，故失誤診斷率及漏診率也較高，最近大安市中醫(yī)院結合臨床實際，采取了在拍攝股骨頭及髖關節(jié)前后位片的同時又增加了拍攝蛙型位片，這樣又增加了對股骨頭的側位骨小粱、骨皮質及股骨頭外型的觀察及其X線改變，從而彌補了一個位置觀察不足的缺欠和漏誤診概率，也大大的提高我們對此病的診斷率，由原來的30%增加到70%～80%以上，隨著CR及DR進入臨床應用診斷率將會更加增高，由此可見筆者認為蛙型位片在診斷股骨頭缺血性壞死上是不可缺少的位置。

[1]孟代黃.X線投照技術[M].濟南:山東科學技術出版社,1981:87.

[2]吳振華,郭啟勇.影像診斷報告書寫技巧[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2005:76-181.

[3]上海第一醫(yī)學院《X線診斷學》編寫組.X線診斷學.第二冊[M].上海:上?？茖W技術出版社,1978:606.