萊安平 張華平 梁斌

(1.山西醫(yī)科大學(xué)附屬汾陽(yáng)醫(yī)院 山西汾陽(yáng) 032200; 2.臨汾市堯都區(qū)第一人民醫(yī)院 山西臨汾 041000）

我們從2000年3月至2009年3月采用肘關(guān)節(jié)前外側(cè)入路交叉克氏針固定治療Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折71例效果滿意現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組71例中男43例,女28例,年齡4～13歲,平均年齡6.8歲。閉合性損傷67例,開放性損傷4例,自行損傷68例車禍傷3例,伴橈神經(jīng)損傷13例,71例中均為伸直型骨折,受傷到手術(shù)時(shí)間除4例開放型損傷急診手術(shù)外其他67例為5～9d。

1.2 手術(shù)方法

除4例開放型骨折外,67例患者術(shù)前先行懸吊皮膚牽引,手術(shù)采用臂叢麻醉或（和）靜脈復(fù)合麻醉。麻醉妥之后先行止血帶止血,然后行外側(cè)部弧形切口肘前外側(cè)入路顯露橈神經(jīng)與骨折部。刮除斷面周圍凝血塊,復(fù)位骨折部,直視下確保骨折近似解剖復(fù)位后先于肱骨外髁部斜上方鉆入骨折近端內(nèi)側(cè),鉆入直徑1.5～2.0mm克氏針,使其穿出長(zhǎng)度控制在3～5mm。然后用一直止血鉗,通過(guò)肘關(guān)節(jié)前部直達(dá)肱骨內(nèi)上髁前方,使內(nèi)上髁前方局部隆起,在隆起部稍后的肱骨內(nèi)上髁前部為進(jìn)針點(diǎn)（如圖所示）,在肘關(guān)節(jié)接近伸直情況下將一直徑1.5～2.0mm的克氏針斜上方鉆入骨折近端外側(cè)皮質(zhì),同樣使其穿出皮質(zhì)長(zhǎng)度控制在3～5mm。剪除多余長(zhǎng)度克氏針,針尾彎曲后,留于皮外。本組中13例橈神經(jīng)均為挫傷。僅行簡(jiǎn)單的分離松解。全部放置橡皮引流條24～48h。

1.3 術(shù)后治療

全部病例使用抗生素5～6d。合并繞神經(jīng)損傷者,給予神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥促進(jìn)神經(jīng)再生修復(fù)。術(shù)后3周行肘關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉,術(shù)后6～8周骨折愈合后取出克氏針。

2 結(jié)果

本組71例均無(wú)發(fā)生醫(yī)源性尺神經(jīng)損傷。13例合并橈神經(jīng)損傷者,6月內(nèi)感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能均全部恢復(fù)。輕度肘內(nèi)翻8例,肘關(guān)節(jié)屈伸較健側(cè)差30°以上者3例。

3 討論

圖1

圖2

肱骨髁上骨折是兒童常見(jiàn)的肘部骨折,Boyd和Altenberg[1]對(duì)其門診所見(jiàn)的兒童肘關(guān)節(jié)骨折進(jìn)行了臨床研究,年齡小于12歲（包括12歲）的骨折713例,其中髁上骨折最為常見(jiàn)（約65%）。另有學(xué)者報(bào)道:肱骨髁上骨折占兒童肘部骨折的30%～40%[2]。

兒童髁上骨折復(fù)位不良產(chǎn)生的問(wèn)題已受到廣泛的關(guān)注。盡可能獲得解剖復(fù)位是預(yù)防肘內(nèi)外翻所必需的條件[1]。Gartland[1]提出一種實(shí)用性肱骨髁上骨折的分類:Ⅰ型,無(wú)移位;Ⅱ型,有移位但后側(cè)皮質(zhì)完整;Ⅲ型,有移位且無(wú)骨皮質(zhì)接觸。GartlandⅢ型骨折,無(wú)論向后內(nèi)側(cè)或者后外側(cè)移位,均無(wú)骨皮質(zhì)接觸,骨膜也可能已剝離,復(fù)位相當(dāng)困難。

對(duì)于Ⅲ型肱骨髁上骨折,通常采取閉合復(fù)位,石膏托或者石膏管型固定和切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。近年來(lái),已有學(xué)者[3～4]態(tài)度積極對(duì)GartlandⅢ型骨折首先選擇手術(shù)治療。這樣不僅減輕了患兒痛苦,也避免局部軟組織的進(jìn)一步損傷,同時(shí)也降低了肘關(guān)節(jié)活動(dòng)受限的風(fēng)險(xiǎn)。肘關(guān)節(jié)前外側(cè)入路交叉克氏針固定,該入路創(chuàng)傷小,于肌間隙進(jìn)入出血少,恢復(fù)快,術(shù)后可以及早行功能鍛煉,同時(shí)又能探查橈神經(jīng)。但該入路內(nèi)側(cè)閉合穿針有較高的尺神經(jīng)損傷發(fā)生率[5]。我們采用肘關(guān)節(jié)前外側(cè)入路,術(shù)中除常規(guī)顯露、復(fù)位外,同時(shí)應(yīng)用直止血鉗,通過(guò)切口在肱骨內(nèi)上髁前方為導(dǎo)向（止血鉗尖端頂起局部皮膚）,確定肱骨內(nèi)上髁部位。于肱骨內(nèi)上髁前部為進(jìn)針點(diǎn),利用克氏針銳利的尖部確保進(jìn)針點(diǎn)不發(fā)生偏移,同時(shí)伸直位旋入克氏針,從而避免發(fā)生醫(yī)源性尺神經(jīng)損傷。這一方法在肘關(guān)節(jié)前外側(cè)入路治療GartlandⅢ型肱骨髁上骨折中優(yōu)勢(shì)更為突出。本組71例采用該種方法無(wú)1例發(fā)生醫(yī)源性尺神經(jīng)損傷。如圖1，圖2所示。

本切口入路適用于單純的或合并橈神經(jīng)損傷的GartlandⅢ型肱骨髁上骨折。只要注意到尺神經(jīng)和合理掌握避免尺神經(jīng)損傷的方法后,該入路是一種值得推廣的理想手術(shù)入路。

[1]S.TERRY CANALE[美].主 編 .盧 世 壁 ,王 繼 芳 ,陳 繼 營(yíng) ,等 ,主譯.坎貝爾手術(shù)骨科學(xué)[M].濟(jì)南:山東技術(shù)出版社,2004:2336～2350.

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[3]楊振邦,劉世平,楊文學(xué).肘內(nèi)外側(cè)小切口聯(lián)合入路治療Ⅲ型肱骨髁上骨折[J].實(shí)用骨科雜志,2009,15(4):310～311.

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