陶蓉

1 病例簡(jiǎn)介

例1，患兒，女，4歲零3個(gè)月，以主因發(fā)熱，咽痛4d入院。體溫39～40℃，無(wú)寒戰(zhàn)及抽搐。不流涕，無(wú)咳嗽、咳痰、氣喘。食欲不振，未見(jiàn)嘔吐、腹痛，腹脹，但是便秘。入院體格檢查:熱病容，無(wú)皮疹，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，無(wú)口唇皸裂，指趾末端硬性紅腫，脫屑。咽部充血明顯，扁桃體Ⅱ度腫大，可見(jiàn)散在膿膜。心、肺、腹、脊柱、四肢、神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)異常。實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī):WBC 20.0×109/L、N 0.78、L 0.15、PLT 156×109/L。入院診斷:化膿性扁桃體炎。給予青霉素，頭孢類抗生素，地塞米松聯(lián)合抗炎，退熱治療7d，發(fā)熱無(wú)明顯消退，咳嗽，頻繁劇烈，無(wú)痰，不喘。食欲不振，未見(jiàn)嘔吐、腹痛，腹脹，腹瀉。未述胸悶、心悸、頭痛、頭暈。查體:熱病容，乏力狀態(tài)，無(wú)皮疹，頸部淺表淋巴結(jié)約綠豆大小、可觸及3枚，質(zhì)軟，活動(dòng)度好，無(wú)壓痛，無(wú)口唇皸裂，指趾末端硬性紅腫，脫屑。咽部充血明顯，扁桃體無(wú)腫大，未見(jiàn)散在膿膜。心、肺、腹、脊柱、四肢、神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)異常。實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī):WBC 2.8×109/L、N 0.18、L 0.85、PLT 256×109/L。異常白細(xì)胞檢查:異常淋巴細(xì)胞:0.26。胸部正位片:雙肺紋理粗亂、模糊。心臟、腹部B超:未提示異常。轉(zhuǎn)院檢查:EB病毒抗體:陽(yáng)性。嗜異凝集反應(yīng):陽(yáng)性。確診:傳染性單核細(xì)胞增多癥。臨床治療20d余，長(zhǎng)期隨診3個(gè)月。

例2，患兒，男，6歲，以主因發(fā)熱，咽痛5d入院。體溫39～40℃，無(wú)寒戰(zhàn)及抽搐。不流涕，無(wú)咳嗽、咳痰、氣喘。食欲不振，未見(jiàn)嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉。入院體格檢查:熱病容，無(wú)皮疹，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，無(wú)口唇皸裂，指趾末端硬性紅腫，脫屑。咽部充血明顯，扁桃體Ⅱ°腫大，未見(jiàn)異常分泌物。心、肺、腹、脊柱、四肢、神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)異常。實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī):WBC 30.0×109/L、N 0.78、L 0.15、PLT 156×109/L。入院診斷:扁桃體炎。給與青霉素，頭孢類抗生素，地塞米松聯(lián)合抗炎，退熱治療7d，熱退1d，再次持續(xù)發(fā)熱，并且咳嗽，頻繁劇烈，有痰，黏稠，咳不出，不喘。食欲不振，有惡心、未見(jiàn)嘔吐、腹痛，腹脹，腹瀉。未述胸悶、心悸、頭痛、頭暈。查體:熱病容，乏力狀態(tài)，無(wú)皮疹，頸部淺表淋巴結(jié)約綠豆大小、可觸及數(shù)枚，質(zhì)軟，活動(dòng)度好，無(wú)壓痛，無(wú)口唇皸裂，指趾末端硬性紅腫，脫屑。咽部充血明顯，扁桃體無(wú)腫大，未見(jiàn)散在膿膜。心、肺、腹、脊柱、四肢、神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)異常。實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī):WBC 2.0×109/L、N 0.18、L 0.80、PLT 250×109/L。異常白細(xì)胞檢查:異常淋巴細(xì)胞:0.20。ESR、ASO、CRP肺炎支原體抗體:均陰性。胸部正位片:雙肺紋理粗亂、模糊，雙肺中內(nèi)帶可見(jiàn)斑片影。心臟、腹部B超:未提示異常。診斷2次感染，肺炎。給與抗病毒，清熱，抗炎，化痰治療3d，發(fā)熱，咳嗽不見(jiàn)轉(zhuǎn)歸，精神及反應(yīng)差。轉(zhuǎn)院檢查:EB病毒抗體:陽(yáng)性。嗜異凝集反應(yīng):陽(yáng)性。確診:傳染性單核細(xì)胞增多癥，臨床治療20d余，長(zhǎng)期隨診6個(gè)月。

2 討論

臨床誤診原因:(1)川崎病:病理特點(diǎn)熱程長(zhǎng)，頸部淋巴結(jié)腫大。但是黏膜損傷不典型，血常規(guī)未提示血小板聚集，心臟病B超未提示冠狀動(dòng)脈改變。因?yàn)槿朐貉Ｒ?guī)提示白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞明顯增高，后期白細(xì)胞總數(shù)及淋巴細(xì)胞明顯增高，臨床多數(shù)考慮2次病毒交叉感染。以至于延誤診斷。(2)傳染性單核細(xì)胞增多癥診斷依據(jù)不清楚。多數(shù)臨床醫(yī)生認(rèn)為:發(fā)熱，皮疹，淋巴結(jié)腫大，肝脾腫大為必須具備條件。以至于每日查房:有無(wú)皮疹，肝脾是否腫大為體格檢查及診斷重點(diǎn)。其實(shí)不然。

傳染性單核細(xì)胞增多癥是EB病毒感染所致的一種急性或亞急性淋巴細(xì)胞良性增生性傳染病，多見(jiàn)于兒童或青年。

嬰幼兒也可發(fā)病。在集體機(jī)構(gòu)中可造成流行。潛伏期30～50d。兒童潛伏期較短。前驅(qū)期癥狀隱匿，類似上呼吸道感染癥狀，持續(xù)1～2周。腺腫期主要表現(xiàn)淋巴結(jié)腫大，發(fā)熱，咽炎，肝脾腫大。所有患者均有淋巴結(jié)腫大，以頸部淋巴結(jié)腫大最為常見(jiàn)，不對(duì)稱，無(wú)粘連，無(wú)壓痛，大小不等。腫大的淋巴結(jié)在熱退后數(shù)周消退，偶見(jiàn)可持續(xù)數(shù)月甚至數(shù)年。85%有發(fā)熱，熱型不規(guī)則，一般持續(xù)1～4周。80% ～85%有咽痛，扁桃體腫大，充血和厚霜樣滲出物。50%患者有脾腫大，少數(shù)可有巨脾。30%有肝腫大。少數(shù)患者有紅色斑丘疹、眼瞼水腫、肺炎、神經(jīng)系統(tǒng)損害，血小板減少、自身免疫性溶血性貧血。確診依據(jù):(1)嗜異凝集反應(yīng):陽(yáng)性;(2)EB病毒抗體:陽(yáng)性;(3)骨髓涂片:原始淋巴細(xì)胞不增多;(4)外周淋巴細(xì)胞:增多。