張德志

當前，腹部急診手術(shù)病人中高血壓病人有增多趨勢，據(jù)報道，其發(fā)生率高達20%。在其治療中，合理麻醉可降低心肌氧耗和減輕心臟負擔，預防心肌缺血、心力衰竭和腦血管意外等并發(fā)癥，使病人安全渡過手術(shù)期。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組入選腹部急診手術(shù)患者32例，其中男15例，女17例，年齡48～66歲，平均年齡56.5歲;均為慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石患者，其中慢性膽囊炎患者20例，膽囊結(jié)石患者12例。所有患者經(jīng)心血管內(nèi)科確診為原發(fā)性高血壓，并符合診斷標準。部分患者有高血壓病史，高血壓史1～30年。

1.2 麻醉處理 在全麻下急診手術(shù)，術(shù)前30 min肌肉注射咪唑安定3～5mg，東莨菪堿0.3mg。誘導前給予尼哌替啶50mg，非那根25mg。入室后，用芬太尼2～3kg，異丙酚1.5mg/kg靜脈誘導行氣管插管。誘導后30min，靜脈滴注20g/L硝酸甘油10～20g/kg維持麻醉，保持血壓平穩(wěn)。術(shù)畢停用靜吸麻醉藥后，用艾司洛爾0.4～1.2g/kg維持拔管血壓及心率穩(wěn)定。觀察用藥后0、5、20、30 min收縮壓 (SBP)、舒張壓 (DPB)、心率 (HR)的變化。

2 結(jié)果

32例高血壓病人麻醉用藥后5min，收縮壓、舒張壓、心率顯著下降。收縮壓于20min后回升到原來水平，心率于30min回升到原來水平，舒張壓一直下降。具體情況見表1。全部患者順利拔管和送回病房。

表1 誘導時用藥后SBP、DBP、HR的變化 ()Table 1 Induction after treatment SBP，DBP，HR changes

表1 誘導時用藥后SBP、DBP、HR的變化 ()Table 1 Induction after treatment SBP，DBP，HR changes

用藥后時間 (min) SBP(kPa) DBP(kPa) HR(次/min)23.6±1.9 15.2±0.8 79±6520.2±0.8 12.2±0.5 72±520 22.5±1.6 10.6±0.9 74±7030 21.6±1.8 11.2±1.9 78±7

3 討論

由于各種原因的影響，當前人民的身體狀態(tài)越來越差，導致目前合并有高血壓的腹部急診手術(shù)病人越來越多，給手術(shù)和麻醉帶來了許多安全隱患。

我們知道，此類患者常常合并有冠狀動脈粥樣硬化、心肌缺血、低氧血癥等并發(fā)癥，手術(shù)風險很大，手術(shù)需要慎之又慎，比如一些患者術(shù)中血壓控制水平應(yīng)參照病人術(shù)前血壓水平，血壓過高或過低均會增加心肌耗氧量，使圍術(shù)期心肌梗死發(fā)病率升高［1］。同時患者麻醉期誘發(fā)或加重心肌缺血的原因很多，麻醉本身也是重要因素之一，可直接影響心臟功能［2］。此外，麻醉誘導后如麻醉過淺作喉鏡窺視及氣管插管;拔管及氣管內(nèi)吸痰等操作;術(shù)中麻醉過淺而手術(shù)刺激強烈;鎮(zhèn)痛藥和全麻藥抑制呼吸中樞、呼吸道不通暢、氣管插管操作時間過長等均可使血壓繼續(xù)增高［3］。

我們認為，麻醉管理不論選用何種麻醉方法，其基本原則是盡可能維持血壓接近于平時可耐受的水平，保證心、腦、腎等重要臟器灌注良好，防止高血壓或低血壓所致的并發(fā)癥［4］。麻醉期間除密切監(jiān)測血壓外，還應(yīng)監(jiān)測心電圖，必要時應(yīng)作中心靜脈壓或直接動脈壓監(jiān)測。全麻誘導和氣管插管階段是最易發(fā)生血壓急劇改變且易發(fā)生各種意外的危險時刻，尤其要加強管理。

為此我們建議全麻誘導以芬太尼為主，鎮(zhèn)靜藥的用量以患者能入睡即可。通常認為術(shù)后1～4h和9～12h是心肌缺血發(fā)生高峰期。術(shù)中血壓輕度下降，未必需要處理;若同時伴心率減慢，尚有利于心肌氧的供需平衡和儲備，甚至可使原有ST段下移得到明顯改善。實驗證明僅靠加深麻醉控制高血壓易引起心肌抑制動脈缺血及術(shù)后低血壓，故非最佳手段［5］。范圍較小的手術(shù)，可選用局部麻醉或神經(jīng)叢阻滯，但術(shù)前應(yīng)充分鎮(zhèn)靜，阻滯須完善，避免因情緒緊張或鎮(zhèn)痛不完善而致血壓急劇升高，局麻藥中不宜加用腎上腺素。從現(xiàn)有的麻醉藥來看，采用靜吸復合麻醉，效果較為滿意，即在以芬太尼、異丙酚、肌松藥組成的靜脈復合麻醉基礎(chǔ)上，輔以異氟醚吸入。術(shù)中加強對收縮壓、舒張壓、心率等指標的監(jiān)測，保持患者處在一個合理的狀態(tài)下，出現(xiàn)意外情況，需要積極進行處理。

總之，在麻醉處理中，維持高血壓病人心血管系統(tǒng)和血流動力學穩(wěn)定，對病人順利度過麻醉期有重要作用和的臨床意義，也是圍麻醉期管理的關(guān)鍵。

1 鄧碩曾，黃維勤，尹術(shù)舟.脫泵冠狀動脈搭橋術(shù)的麻醉處理 ［J］.臨床麻醉學雜志，2003，19(6):379.

2 于欽軍，李立環(huán)，王偉鵬，等.臨床心血管麻醉實踐 ［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:258.

3 屠偉峰，戴建強.非心臟手術(shù)老年患者圍術(shù)期心肌缺血的預防和防治 ［J］.臨床麻醉學雜志，2003，19(7):434－436.

4 盛卓人.提高心血管患者圍手術(shù)期處理水平 ［J］.中國實用外科雜志，2000，20(4):195－197.

5 王鳳學.圍術(shù)期心肌缺血 ［J］.臨床麻醉學雜志，2002，18(6):503－505.