吳護群,陳 戈,盧 汶

1 糖尿病足的基礎(chǔ)知識

糖尿病足是因糖尿病的神經(jīng)病變,下肢血管缺血性病變并發(fā)細菌感染導(dǎo)致的足部感覺喪失、疼痛、潰瘍及肢端壞死等病變,是糖尿病的慢性并發(fā)癥之一,常因合并感染發(fā)生壞疽而截肢。

2004年我國 14所醫(yī)院協(xié)作組調(diào)查顯示,70～80歲組糖尿病足病發(fā)生率最高為 37.60%。患者大多有糖尿病并發(fā)癥或者心血管病的危險因素,如吸煙 (37%)、高血壓 (57%)、冠心病 (28%)、血脂異常 (29%)、腦血管病 (26%)、下肢動脈病變 (27%)、周圍神經(jīng)病變 (69%)、合并足潰瘍(61%)、合并感染 (70%)。天津醫(yī)科大學(xué)代謝病醫(yī)院曾報道糖尿病足病患者占糖尿病門診人數(shù)的 2.24%,占同期糖尿病住院人數(shù)的 8.57%,截肢 (趾)率高達 17.3%。

近年來,隨著糖尿病患者的增多,并發(fā)糖尿病足的也明顯增加,給社會、家庭和個人造成了嚴重的后果,加強糖尿病的教育,使患者正確認識糖尿病足,積極預(yù)防并配合醫(yī)護人員合理治療尤為重要。

1.1 糖尿病足分類分期 Wagner于 1981年提出根據(jù)病變深度分級的方法,有助于制定治療計劃和評價療效。0級:有明顯的拇趾滑囊炎、錘狀趾、胼胝。Ⅰ級:表淺潰瘍,基底常常有壞死組織。Ⅱ級:潰瘍累及韌帶、肌腱、肌肉和 (或)骨頭。Ⅲ級:潰瘍深,伴有膿腫形成、蜂窩織炎、骨髓炎、肌腱炎。Ⅳ級:潰瘍深及全部前足。Ⅴ級:壞疽蔓延至后足或全足。

美國 TEXAS大學(xué)糖尿病足分類方法評估了潰瘍深度、感染和缺血程度,考慮了病因與病變程度兩方面,但因分級較復(fù)雜而少用于臨床。為了臨床研究而制定的 PEDIS診斷系統(tǒng)[1]。該系統(tǒng)包括以下內(nèi)容:P指下肢缺血程度。Ⅰ度為無缺血,Ⅱ度為合并輕度血管病變,如出現(xiàn)間歇性跛行,踝/肱動脈壓(ABI)＜0.9,踝/足趾動脈壓 (TBI) ＜0.6,或者足背動脈壓 ＞50mmHg,足趾動脈壓 ＞30mmHg;經(jīng)皮氧分壓 30～60mmHg。Ⅲ度為嚴重血管病變:足背動脈壓 ＜50mmHg,經(jīng)皮氧分壓 ＜30mmHg。E指潰瘍的面積,通常是用潰瘍的長度與寬度相乘,或者采用計算軟件統(tǒng)計;D為潰瘍的深度。累及全皮膚層為Ⅰ度,累積皮下組織、軟組織、肌肉、肌腱為Ⅱ度,累積骨和關(guān)節(jié)為Ⅲ度。Ⅰ指感染程度,無感染為Ⅰ度,輕度皮膚感染為Ⅱ度,累積深層,出現(xiàn)骨髓炎為Ⅲ度,危及生命的感染,已經(jīng)出現(xiàn)全身中毒征象的為Ⅳ度。

1.2 誘發(fā)因素 皮膚燙傷、雞眼、胼胝、外傷、腳癬、毛囊炎、皮膚水皰、鞋過硬過緊、站立或行走過久以及不恰當(dāng)?shù)氖褂每s血管藥物。

1.3 發(fā)病機制 神經(jīng)病變型糖尿病足:糖尿病常常伴有神經(jīng)病變,患病率高達 60%～90%[2]。由于運動神經(jīng)病變,使足的內(nèi)在肌萎縮,呈高弓足,垂趾畸形,這樣就使得跖骨頭受壓過重。由于感覺神經(jīng)病變,患者對疼痛、壓力、位置和溫度的感覺都遲鈍,自我保護能力下降,易導(dǎo)致燙傷與外傷。由于自主神經(jīng)病變,使得足部皮膚溫暖、干燥,容易破損。皮膚干燥加上反復(fù)承受的重壓,使足跟和跖部形成厚厚的胼胝。顯著增加的外部壓力反復(fù)作用于受壓最重的前足和足跟,使得局部脂肪墊與肌肉變薄,最終導(dǎo)致壞死、穿孔。缺血性糖尿病足:由于機體持續(xù)處于高血糖與蛋白質(zhì)的非酶糖化狀態(tài),脂代謝紊亂,血液的高黏稠,高凝狀態(tài)以及下肢循環(huán)障礙等諸多因素使患者的下肢動脈容易發(fā)生血管病變,管壁增厚,管腔狹窄,同時微血管和微循環(huán)也有不同程度的障礙,下肢供血逐漸減少。

1.4 診斷檢查 周圍神經(jīng)病變檢查:神經(jīng)系統(tǒng)檢查主要是了解患者是否仍存在保護性感覺。較為簡便的方法是采用 10g尼龍絲檢查法。即用一根特制的 10g尼龍絲接觸于患者的大足趾、足底不同部位,如果患者沒有感覺,則視為不正常。

足底壓力檢查:壓力測定有助于糖尿病足的診斷,有不同的測定系統(tǒng),如 MatScan系統(tǒng)、FootScan系統(tǒng)等。這些系統(tǒng)測定足部壓力的工作原理是讓受試者站在有多點壓力敏感器的平板上,或在平板上行走,通過掃描成像,傳送給計算機,腳印的不同部位在計算機的屏幕上顯示出不同的顏色,如紅色部分為主要受力區(qū)域,藍色部分為非受力區(qū)域,以此了解患者有無足部壓力異常。

1.5 治療

1.5.1 內(nèi)科治療 (1)一般治療:嚴格控制血糖、血壓、血脂等,一般采用胰島素控制血糖,盡量使其達標;糾正低蛋白血癥、消除水腫及影響預(yù)后的各種不良因素等。 (2)抗感染治療:盡可能使血糖接近或達到正常,可靜脈使用胰島素。淺表部位細菌感染可局部消毒,真菌感染可外用抗真菌藥物,同時預(yù)防破傷風(fēng)。深部感染,積極清創(chuàng)、局部運用抗菌藥,同時根據(jù)菌培養(yǎng)和藥敏試驗全身應(yīng)用抗生素。(3)改善微循環(huán):使用擴血管、促纖溶、抗血小板的藥物,必要時行腰交感神經(jīng)切斷術(shù)改善足供的血液供應(yīng)。(4)神經(jīng)病變的治療:前列腺素 E1(PGE1)或 PGE1脂微球載體制劑能有效地改善臨床癥狀、體征及感覺神經(jīng)和運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度,且 PGE1脂微球載體制劑優(yōu)于普通制劑;甲基維生素 B12在改善糖尿病周圍神經(jīng)病變的臨床癥狀、體征和周圍神經(jīng)傳導(dǎo)速度的療效優(yōu)于其他 B族維生素。

1.5.2 潰瘍局部處理 (1)局部清創(chuàng):清創(chuàng)是一種有效的治療手段,包括手工清創(chuàng)、超聲水刀清創(chuàng)以及蛆清創(chuàng)等。超聲水刀清創(chuàng)較手工清創(chuàng)更干凈、徹底,且清創(chuàng)時間短;而蛆清創(chuàng)適用于等待行血管成形術(shù)和創(chuàng)面壞死組織與健康組織界限不清或患者不能耐受外科清創(chuàng)者。(2)潰爛創(chuàng)面修復(fù)術(shù):①游離植皮術(shù);②皮瓣覆蓋修復(fù)創(chuàng)面術(shù);③人造真皮與重組基礎(chǔ)成纖維細胞生長因子聯(lián)用;④人自身角化細胞培養(yǎng)移植術(shù);⑤對于傷口深極見骨的患者,可以先對傷口清創(chuàng),然后進行刮骨,直到見到新鮮血液,這時骨髓細胞便暴露于外,然后再進行表皮移植。

1.5.3 其他輔助治療 包括高壓氧、間歇性充氣加壓等。

2 健康教育

2.1 健康教育是糖尿病治療的一種基本的特殊形式,是糖尿病治療的基石。沒有糖尿病健康教育,患者及公眾無法了解糖尿病的基本知識,糖尿病的早期治療和良好控制就無從談起。對患者加強糖尿病知識的宣傳教育。加強糖尿病足各方面的健康指導(dǎo)以提高自我護理能力。對糖尿病患者的家屬進行指導(dǎo)。

2.2 為患者制定飲食 控制總熱量,熱量的合理供給是治療糖尿病的關(guān)鍵。飲食控制不僅僅是主食控制,而應(yīng)包括對副食特別是肉、脂肪類等含熱量較高的食品的綜合控制,以使患者達到并保持標準體質(zhì)量為原則。

2.3 莫燙腳 晚上睡覺前,一盆熱水燙腳不僅能解乏,而且有一定的保健作用。但并不是所有的人都適合燙腳的,尤其是糖尿病患者應(yīng)特別慎重。

2.4 選擇合適的鞋襪 軟皮皮鞋、運動鞋是最理想的鞋子,不要穿高跟、尖頭、硬皮及塑料鞋,經(jīng)常檢查并取出鞋內(nèi)可能存在的異物。同時應(yīng)每日換洗保持衛(wèi)生。

2.5 堅持足部檢查 患者自己或在他人的幫助下定期檢查足部,若有皮膚干裂、濕冷、水腫、膚色變暗、感覺缺失、趾甲變形或局部紅腫熱痛等,提示可能已經(jīng)出現(xiàn)了足部病變。必須盡早到醫(yī)院就診。

2.6 適當(dāng)活動 每天適當(dāng)做小腿和足部運動 30～60min,如甩腿運動、提腳跟、腳尖運動、下蹲運動。

2.7 心理指導(dǎo) 糖尿病為終身性疾病,漫長的病程和多器官功能障礙易使患者產(chǎn)生焦慮、抑郁等情緒,對疾病缺乏信心。我們應(yīng)從心理上給予指導(dǎo),樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,使糖尿病患者積極配合治療,從而減少糖尿病足的發(fā)生率。

總之,糖尿病足是糖尿病周圍血管神經(jīng)病變的嚴重并發(fā)癥之一,也是糖尿病患者致殘、致死和能力喪失的重要原因。近幾年來,糖尿病發(fā)病率逐年提高,糖尿病足發(fā)病率也越來越高。足部潰瘍的發(fā)病機制復(fù)雜,涉及因素廣泛,其中大部分足部潰瘍所致的下肢截肢與血糖控制不良有關(guān),然而良好的血糖控制并不能完全避免下肢截肢。因此,糖尿病足的預(yù)防及護理非常重要,健康教育在糖尿病足患者的終身醫(yī)療保健中起著重要的作用,應(yīng)大力推廣實施[3]。

1 常寶成,潘從請,曾淑范.208例糖尿病足流行病學(xué)及臨床特點分析 [J].中華糖尿病雜志,2005,13:129-130.

2 范建秀.再談糖尿病足的護理與健康教育 [J].實用醫(yī)技雜志,2007,14(2):242-243.

3 楊嘉慧,王琦.中醫(yī)特色糖尿病健康教育對社區(qū) 2型糖尿病患者自我照顧行為的影響 [J].中國全科醫(yī)學(xué),2010,13(2):411.