祝 賀，楊蓉婭

醫(yī)學(xué)攝影是科技攝影的分支，它以光學(xué)、電子等攝影原理為基礎(chǔ)，并借助影像的方法和手段對醫(yī)學(xué)專業(yè)領(lǐng)域所發(fā)生的人物或事件以及人體微觀世界進(jìn)行真實(shí)的記錄性拍攝[1]。它被用于科技成果的鑒定、研究、記錄、識(shí)別、判斷以及醫(yī)療診斷等，同時(shí)也是醫(yī)學(xué)界資料保存和學(xué)術(shù)交流的重要手段之一。隨著科技的進(jìn)步，數(shù)碼產(chǎn)品等更多的先進(jìn)技術(shù)被應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)攝影當(dāng)中。現(xiàn)就醫(yī)學(xué)攝影的一些特點(diǎn)和注意事項(xiàng)做簡要概括。

1 醫(yī)學(xué)圖片基本要求

1.1 畫面整潔嚴(yán)肅

醫(yī)學(xué)攝影與普通的商業(yè)攝影或生活照片不同，它著眼于清楚刻畫、突出疾病的缺陷。拍照時(shí)應(yīng)盡量避開顏面部，以保護(hù)患者隱私，如遇顏面部疾病，應(yīng)梳理頭發(fā)、表情自然，不可故作姿態(tài)。拍攝外科手術(shù)過程時(shí)，應(yīng)將血跡、痂皮、污垢等清除，清晰暴露術(shù)野，不要呈現(xiàn)血肉模糊的場面。也不宜將病歷信息粘貼在患者身上一起拍照，這樣既破壞了照片的完整性，也缺乏科學(xué)嚴(yán)肅性。照片取景須以病變部位為中心，背景整潔且色調(diào)單一，近期國內(nèi)外高質(zhì)量圖片多以淺灰（中性灰）色為背景，既能與病變部位分清層次，又不分散人眼對目標(biāo)圖像的注意力；治療前后對比照片更應(yīng)注意背景一致，最好在設(shè)備齊全的固定場所內(nèi)拍照。

1.2 陪襯圖像的選擇

一副完美的醫(yī)學(xué)圖片除以病變部位為主體外，還需選擇好四周陪襯部分，以清楚表達(dá)病變所處的解剖位置及與鄰近組織器官的協(xié)調(diào)關(guān)系，從而使讀者準(zhǔn)確識(shí)別病變大小、嚴(yán)重程度。陪襯圖像要大小適中，過大則忽視了圖像的主體，過少則使周圍組織關(guān)系混亂。拍攝成對器官的圖像如眼睛、乳房等部位病變及CT、X線片時(shí)應(yīng)連同健側(cè)一起拍攝，以起到對比效果。

1.3 時(shí)機(jī)的選擇

醫(yī)學(xué)攝影與新聞攝影一樣，時(shí)效性是至關(guān)重要的，攝影的時(shí)機(jī)嚴(yán)格受到時(shí)間限制。它不同于一般攝影可以在不同時(shí)段重復(fù)拍攝直至滿意，而是有明確的時(shí)效性，例如在手術(shù)過程中，最需要記錄的步驟往往只有幾秒鐘甚至更短的時(shí)間，一旦拍攝不成功則無法再重復(fù)操作；還有一些進(jìn)展性疾病如梅毒，在第一次就診拍攝時(shí)可能正處于感染初期即硬下疳，如拍攝失敗想要患者再來補(bǔ)拍時(shí)，很可能潰瘍已經(jīng)愈合而在其它部位呈現(xiàn)出不典型的多形態(tài)皮損，失去了拍攝價(jià)值，也失去了辨別疾病典型特征的機(jī)會(huì)，容易造成誤診誤治。同時(shí)標(biāo)本攝影、顯微攝影也有嚴(yán)格的時(shí)效性，否則可能發(fā)生變化，失去拍攝機(jī)會(huì)。

2 醫(yī)學(xué)攝影技巧

2.1 光線的運(yùn)用

通常來說在自然光線下物體正面用光，色彩還原最為準(zhǔn)確，但同時(shí)也會(huì)削弱立體感，這時(shí)可適當(dāng)采用輔助光或反光屏。較理想的選擇是讓光源與被攝體形成45°的側(cè)光、光比大于1:4，則被攝體的形狀和細(xì)節(jié)均能得到較好的表現(xiàn)[2]。在醫(yī)學(xué)攝影中，為了表現(xiàn)出標(biāo)本或患病部位的質(zhì)感，應(yīng)該注意燈光與角度相結(jié)合，一般以前側(cè)光或側(cè)光為主加輔助光，也可以借助深色背景，利用側(cè)逆光作為輪廓光，使被攝體表面的凹凸呈現(xiàn)出一定陰影，以表現(xiàn)其紋理、質(zhì)感及立體感。手術(shù)過程攝影時(shí)需關(guān)閉無影燈而使用碘烏燈，以免曝光過度。醫(yī)療器械、金屬植入物、培養(yǎng)皿等，這些拍攝對象反光性強(qiáng)，容易出現(xiàn)聚光點(diǎn)，因此，隨機(jī)閃光燈不適合拍反射性物體。拍攝時(shí)除精心調(diào)整光照角度外，還可采取遮光板祛除法，即在反光點(diǎn)上方局部遮擋，遮光板用半透明紙片剪切制成，遮光板大小、遮擋位置、角度可在照相機(jī)取景器中觀察決定，達(dá)到最佳效果時(shí)再拍攝。醫(yī)學(xué)影像膠片、實(shí)驗(yàn)電泳等透視性物體的習(xí)慣用光方法是全黑環(huán)境下采用觀片燈照明翻拍，這對于密度和反差都適中或偏低的膠片非常適合，而對于密度偏高、反差偏大的膠片往往會(huì)丟失亮部細(xì)微結(jié)構(gòu)，如果適當(dāng)?shù)慕o予正面光則可以降低對比度，使層次豐富。拍攝前要對焦試驗(yàn)一下，如果快門速度低于50/1秒，就要用三腳架。熒光電泳攝影是記錄熒光標(biāo)記后的實(shí)驗(yàn)電泳在紫外線燈光照射下所顯現(xiàn)的影像，需在暗室內(nèi)拍攝，熒光燈照射角度與電泳凝膠呈45°角為宜。常用暗箱式雙光紫外儀有一個(gè)呈45°角的防紫外線玻璃觀察窗，這個(gè)位置拍攝比正上方垂直方向的拍攝口所拍圖片的實(shí)際效果要好得多。由于紫外線波長短于可見光，因此紫外線焦點(diǎn)與可見光焦點(diǎn)不同，為消除焦點(diǎn)差異，拍攝時(shí)應(yīng)盡可能用小光圈以加大景深。無論是膠卷相機(jī)還是數(shù)碼相機(jī)的成像系統(tǒng)都對紫外線極其敏感，會(huì)打亂正常的色感平衡，使照片偏藍(lán)，所以通?？杉映吸S濾光片以吸收紫外光。

2.2 微距攝影

微距攝影是指近距離的、放大倍數(shù)高的拍攝方式。微距攝影最吸引人的地方，莫過于它能把平時(shí)很難看清的細(xì)微地方，纖毫畢現(xiàn)的呈現(xiàn)在我們的眼前。

2.2.1 放大率 直接影響微距拍攝的效果，通常鏡頭能拍到1∶1或1∶2的微距效果，左邊的數(shù)值代表菲林平面上影像的大小，而右邊的數(shù)值則代表實(shí)際主體的大小，左邊的數(shù)字越大，放大的倍數(shù)便越高。

2.2.2 光圈與景深 為展示病變部位的細(xì)節(jié)，一般適宜用較小的光圈值以加深景深，拍攝時(shí)最好把要拍攝的主題都能放到同一個(gè)與鏡頭軸向垂直的平面里，否則會(huì)有一部分主題可能不夠銳利。如果條件允許，可以配置廣角鏡頭，這樣不僅可以增加景深，而且可以使鏡頭更靠近景物。同時(shí)，我們應(yīng)學(xué)會(huì)合理地利用光圈和焦距的組合，大光圈快速度，既能虛化背景，又能保證主體清晰。如果用遠(yuǎn)端變焦進(jìn)行微距拍攝，拍攝的照片就會(huì)不夠理想。

2.2.3 曝光與背景 微距攝影曝光程序與普通拍攝略有不同，因?yàn)槲⒕嗯臄z的物品一般都是很小的，曝光程序很有可能被背景所愚弄，所以在拍攝時(shí)最好人為加上背景，這樣更能讓主題突出。一般可以選擇中性灰色紙作為背景，一方面可以讓曝光更準(zhǔn)確，另一方面可以淡化背景，這種顏色和一般的色彩都可以搭配到一起。

2.2.4 閃光燈 微距攝影一般不要使用閃光燈。因?yàn)槲⒕嗯臄z時(shí)閃光燈很容易造成曝光過度。所以，應(yīng)盡量利用好自然光，確保光線平均地照射在被攝物體上，如果自然光線不足，可以用手電筒或白色泡沫板（充當(dāng)反光板）補(bǔ)光，從側(cè)面射入的光線能更好地突出物體的質(zhì)感。

3 后期制做

數(shù)碼照片的后期適當(dāng)加工處理也并非都是錯(cuò)誤的。如正常的影調(diào)反差和色彩調(diào)整，使不太清晰的照片更清晰一些，對照片進(jìn)行剪裁（二次構(gòu)圖），以及對圖像中的紫邊和燥點(diǎn)等數(shù)碼病的修飾等，都是合理的加工。因?yàn)檫@些后期加工不是以改變照片的結(jié)構(gòu)和內(nèi)容，歪曲照片的真實(shí)性，達(dá)到某種宣傳效果為目的，而是在尊重事實(shí)的的基礎(chǔ)上，使照片在技術(shù)上更完善，在內(nèi)容上更接近真實(shí)。因此，不改變照片真實(shí)性的行為不屬于偽圖片的的范疇。

4 識(shí)別偽圖像

近年代來，隨著數(shù)字?jǐn)z影技術(shù)的普及與發(fā)展，一些移花接木的PS手段也出現(xiàn)在醫(yī)學(xué)攝影里。如核磁、CT、X線片的翻拍造假、蛋白電泳偽圖像等，這些作弊行為玷污了醫(yī)學(xué)研究的嚴(yán)肅性。具體有以下幾種手段：①治療前后圖像景深不統(tǒng)一。例如在皮膚瘢痕治療前，攝影圖像采用大景深，治療后采用小景深，就會(huì)造成治療效果圖片比實(shí)際效果好的視覺誤差。②治療前后攝影圖像影調(diào)不統(tǒng)一。高調(diào)患者面部照片，斑痕顯現(xiàn)不明顯，低調(diào)患者面部照片，斑痕顯現(xiàn)清晰。③利用圖象處理軟件改變原始圖像。例如利用軟件的相應(yīng)功能改變病變部分的大小、輪廓以隱瞞真實(shí)治療效果；改變電泳條帶的位置、明暗度，用他次試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行置換等。識(shí)別圖像真?zhèn)沃饕幸韵聨c(diǎn)方法。

4.1 軟件鑒別

使用ZINX軟件對關(guān)鍵部位進(jìn)行5000%～8000%倍放大，并進(jìn)行分解圖域分析。使用32進(jìn)制的數(shù)據(jù)缺失掃描局部，看有無IND（intruding data，位圖術(shù)語，用于發(fā)現(xiàn)因改動(dòng)而缺失的數(shù)據(jù)，最小可達(dá)到100bit級(jí)別）數(shù)據(jù)缺失。①對原圖進(jìn)行色調(diào)分析，確定是否是原始色調(diào)，有無圖片修改痕跡。②對原圖進(jìn)行陰影分析和光源投射分析，驗(yàn)證是否有異常，是否屬于正確的光源和正常的陰影。③使用image differential analysis工具分析照片數(shù)據(jù)，驗(yàn)證是否屬于正常范圍，是否有圖像修改工具的數(shù)據(jù)片段。

4.2 肉眼鑒別

通過肉眼對照片的整體視覺感受來辨別真?zhèn)?。一般圖像合成，必須先進(jìn)行選區(qū)操作（即所謂的摳圖），當(dāng)圖像放大十幾倍以上后會(huì)看到選取過程中出現(xiàn)的生硬接痕；合成圖片色彩差異很大，通常修改色彩和影調(diào)兩部分之間的銜接不融合；通過光照方向，被攝體局部的反光來辨別；查看頭發(fā)邊緣與背景是否自然融合或有明顯的軟件模糊處理痕跡。有些作者在畫面整體不錯(cuò)，而細(xì)節(jié)不盡如人意時(shí)，往往會(huì)對細(xì)節(jié)進(jìn)行添加或刪除，使完全重復(fù)的景物同時(shí)出現(xiàn)在同一畫面中，如電泳條帶的復(fù)制，往往都是用最低級(jí)的復(fù)制或拷貝手段獲得的。

4.3 運(yùn)用醫(yī)學(xué)解剖學(xué)知識(shí)進(jìn)行鑒別

運(yùn)用正常人體解剖位置、比例進(jìn)行比對。在臨床工作中，翻拍醫(yī)學(xué)影像片的偽圖像比較多見。在核磁、CT、X光片等影像片翻拍時(shí)，不能按平面物體的翻拍要求進(jìn)行，也不使用三腳架，會(huì)使正常解剖結(jié)構(gòu)變形、移位。

隨著科技的發(fā)展，攝影技術(shù)在臨床醫(yī)學(xué)中的廣泛應(yīng)用，醫(yī)學(xué)攝影的思維和理念應(yīng)與時(shí)俱進(jìn)。臨床工作中更多的攝影資料收集是要醫(yī)務(wù)人員來完成，因此，加強(qiáng)醫(yī)學(xué)攝影的專業(yè)知識(shí)學(xué)習(xí)是十分必要的。同時(shí)，良好的職業(yè)操守也是確保醫(yī)學(xué)攝影圖片真實(shí)、可靠和高質(zhì)量的必要條件。

[1]陳敏, 張向陽, 靳紅巖, 等. 當(dāng)代衛(wèi)生攝影在傳播領(lǐng)域中的地位及其發(fā)展趨勢. 中國醫(yī)學(xué)教育技術(shù), 2010, 24(2):214-217.

[2]張格舉, 沈文順. 醫(yī)學(xué)攝影用光. 中國醫(yī)學(xué)教育技術(shù), 2006,20(1):86-88.

[3]孔令占, 李友寧, 柴國昌, 等. 醫(yī)學(xué)攝影偽圖像鑒別的研究. 信息記錄材料, 2008, 9(3):56-58.