劉荷英,逯艷梅,劉江英

維生素K缺乏性出血是指由于維生素K缺乏導致維生素K依賴凝血因子活性低下,并能被維生素K糾正的出血[1],是嬰兒期最常見的出血性疾病。尤其是晚發(fā)性維生素K缺乏所致的顱內出血,無前驅表現(xiàn),發(fā)病急驟,病死率與后遺癥發(fā)生率均較高。我科從2002年1月—2006年12月共收治30例維生素K缺乏性顱內出血患兒,由于觀察及時,治療、護理合理,均痊愈出院。

1 臨床資料

本組患兒共 30例,男 18例,女 12例;生后 1個月～2個月28例,3個月2例;合并消化道出血5例。均為母乳喂養(yǎng),無出血性疾病家族史,無外傷史。

2 觀察與護理

本組發(fā)病年齡多集中在生后1個月～2個月,可能與其飲食及生理特點有關,因母乳中維生素K含量低,在牛奶、奶粉中維生素K穩(wěn)定性差,在單純喂養(yǎng)方式下,如肝功能不足,抗感染用藥致腸道正常菌群紊亂,容易出現(xiàn)維生素K攝入及合成不足,并發(fā)出血傾向[2]。晚發(fā)性維生素K缺乏致顱內出血,不僅病死率高,且后遺癥嚴重,故早期診斷、及時救治、嚴密觀察和護理是改善預后的關鍵。

2.1 病情及用藥觀察

2.1.1 嚴密觀察患兒意識、面色、前囟門飽滿度、瞳孔大小、肢體活動及反射情況。出生3個月以內的嬰兒顱縫、囟門未閉,對高顱壓有充分緩沖機制,因此顱內出血早期及少量出血時顱內壓增高征象不明顯,癥狀不典型[3]。故15 min～30 min觀察1次意識、瞳孔、哭聲、前囟是否飽滿等,同時觀察覓食、吸吮、推持及擁抱等原始反射,如有異常,說明病情加重,應及時處理。

2.1.2 正確給藥并觀察藥物的療效 本病診斷一經(jīng)確定,應立即將維生素K15 mg加入5%葡萄糖中靜脈輸注,連續(xù)3 d～5 d,每次輸同型新鮮血或血漿10 mL/kg～15 mL/kg以補充凝血因子,迅速糾正出血[4]。顱內壓增高可加重腦出血及水腫,嚴重時可形成腦疝危及生命,及時給予20%甘露醇0.5 g/kg～1.0 g/kg(2.5 mL/kg～5.0 mL/kg)靜脈輸注,4 h～6 h輸注 1次,降低顱內壓;對于顱內壓增高的患兒,地塞米松有非特異性細胞膜穩(wěn)定作用,可以預防和延遲腦水腫的發(fā)生,每次0.1 mg/kg～0.3 mg/kg靜脈輸注;呋塞米可減少血容量,降低顱內壓,每次0.5 mg/kg～1.0 mg/kg快速靜脈輸注,并控制補液量。硬膜下出血者配合硬膜下穿刺治療,消化道出血患兒除禁食外采用輸液、輸血治療,其中6 h內停止出血26例,6 h～10 h停止出血4例。

2.2 護理

2.2.1 一般護理

2.2.1.1 發(fā)熱的護理 一般采用物理降溫。頭部冷敷:頭部血管豐富,利用冷敷可幫助體溫發(fā)散,降低腦細胞代謝,3 min～5 min更換1次。乙醇、溫水擦浴:乙醇及溫水可使皮膚血管擴張,增加血流量,使體溫迅速發(fā)散,既有利于降溫,又起到清潔作用,水溫可在38℃～40℃,冬天可稍高。

2.2.1.2 注意保暖,避免受涼 一般采用新生兒保暖箱,因其保暖效果好,易掌握溫濕度,溫度控制在32℃,濕度在65%。

2.2.1.3 保持呼吸道通暢,給予持續(xù)低流量吸氧 0.5 L/min～1.0 L/min可提高患兒血氧濃度,以減輕腦水腫,改善腦缺氧。在用氧過程中注意觀察氧裝置是否通暢,有無漏氣。插入鼻導管時動作要輕,防止損傷鼻黏膜,為了避免導管對鼻黏膜的刺激,可使用面罩吸氧2.5 L/min～3.0 L/min,同時觀察缺氧改善情況。

2.2.1.4 絕對靜臥 使頭肩部抬高15°～30°右側臥位,以減輕顱內水腫,防止分泌物吸入呼吸道,必要時給予吸痰,吸痰時動作要輕,吸力不可過大,以免損傷呼吸道黏膜。

2.2.1.5 加強基礎護理 保持床單及皮膚清潔,防止發(fā)生臀紅。在喂奶之后喂約5 mL開水以保持口腔清潔。若發(fā)現(xiàn)黏膜上出現(xiàn)白色乳凝塊樣物,可能是鵝口瘡,可用4%碳酸氫鈉溶液清洗口腔或制霉菌素溶液涂口腔黏膜,每天 2次或3次[5]。

2.2.1.6 并發(fā)癥觀察 觀察有無肺炎、敗血癥、腦膜炎等并發(fā)癥,如發(fā)現(xiàn)咳嗽、氣促、反應低下、拒乳等表現(xiàn),及時報告醫(yī)生,采取相應措施,進行保護性隔離,防止交叉感染。

2.2.2 驚厥護理 本組患兒置于搶救室,病室保持安靜、光線暗淡。避免過多驚動患兒,各種治療、護理集中進行,動作要輕,盡量少搬動患兒,避免喂藥、換尿布、喂奶、噪聲等刺激,以免加重患兒驚厥和顱內出血。同時,密切觀察驚厥的前期癥狀,對極度煩躁不安、哭鬧、呻吟反應、遲鈍的患兒,要早期給予吸氧及鎮(zhèn)靜處理;驚厥時平臥,頭偏向一側,保持呼吸道通暢;給予苯巴比妥10 mg/kg～20 mg/kg肌肉注射,如仍不能控制驚厥,可用地西泮0.3 mg/kg～0.5 mg/kg靜脈注射,用 5%水合氯醛50 mg口服或灌腸,記錄驚厥的時間、癥狀及用藥后的療效。嚴密觀察患兒呼吸幅度與次數(shù),因地西泮使用過量可造成呼吸中樞抑制。

2.2.3 恢復期護理 恢復期患兒可做高壓氧治療,由于患兒驚厥,造成腦細胞損害,高壓氧有利于腦細胞和腦功能的恢復,降低后遺癥的發(fā)生率。

3 做好宣教工作

對家長做好解釋工作,以取得家屬合作,患兒經(jīng)治療、護理后病情逐漸好轉,除了繼續(xù)治療、護理外,指導家屬進行母乳喂養(yǎng),講解有關飲食知識,鼓勵母親多吃含維生素K的食物,如新鮮蔬菜、雞蛋、水果等,反復腹瀉時應用抗生素的患兒應預防性地補充維生素K,患兒6個月以后應及時添加輔食。

4 討論

孕婦體內的維生素K不易進入胎兒體內,故新生兒出生時血中維生素K水平普遍較低,肝內維生素K儲存量亦低,因此新生兒出生后都有發(fā)生出血的傾向。母乳中維生素K很少(15 μ g/L)遠低于牛乳中含量(60 μ g/L)[6],母乳喂養(yǎng)的嬰兒腸道內主要為乳酸桿菌,合成維生素K少,致內源性維生素K產(chǎn)生不足[7],如合并感染及使用抗生素,加速晚發(fā)性維生素K缺乏性出血的發(fā)生。所以,純母乳喂養(yǎng)嬰兒更易發(fā)生維生素 K缺乏癥。本組患兒有11例口服或肌肉注射過抗生素,抑制了腸道菌群,致使維生素K合成不足,加重了維生素K缺乏。

維生素K缺乏性出血首發(fā)癥狀為顱內出血者占60%,其原因可能為小嬰兒腦發(fā)育迅速,其血管的周圍組織改變較快,有報告維生素K缺乏癥患兒同時伴低鈣血癥的發(fā)生,這也是顱內出血的原因,所以對于母乳或單純牛奶粉喂養(yǎng)的嬰兒,不但要適當補充維生素K,還要及早防治佝僂病及嬰兒手足搐搦癥,對預防或減輕顱內出血有一定的意義[8,9]。

總之,提高對該病的認識,做到早期預防、早期診斷、早期合理治療,做好病情的觀察與護理,對提高治愈率、降低病死率與后遺癥發(fā)生率有十分重要的意義。

[1]張會豐,王衛(wèi)平.認識和警覺晚發(fā)性維生素K缺乏性出血[J].中華兒科雜志,2003,41(1):56.

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[3]衛(wèi)輝.21例遲發(fā)性維生素K缺乏性顱內出血伴低鈣驚厥的護理[J].護理學雜志,2000,15(4):229.

[4]孫大偉,李曉東.嬰兒維生素K缺乏癥30例臨床分析[J].中華實用兒科,1999,14(7):440.

[5]昆利.實用兒科急診護理學[M].長沙:湖南科學技術出版社,1998:70-73.

[6]江洪清.晚發(fā)性維生素K缺乏癥30例臨床分析[J].中國實用兒科雜志,1999,14(5):283.

[7]劉文臣,白微.孕婦口服維生素K預防新生兒出血癥的臨床觀察[J].中國當代兒科雜志,2004,6(6):523-524.

[8]張曉東,顧英霞.低鈣性驚厥對晚發(fā)性維生素K缺乏性顱內出血的影響[J].臨床兒科雜志,1999,17(1):43.

[9]梁存容.晚發(fā)性維生素K缺乏致顱內出血患兒的護理[J].家庭護士,2008,6(2C):507.