史淑英,王 晶

胸骨骨性腫瘤的發(fā)病率約占全身骨腫瘤的4%～10%,90%位于肋骨及肋軟骨,胸骨約10%左右,其中60%為原發(fā)性惡性腫瘤,40%為轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤[1]。胸骨腫瘤一旦確診,除有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或病人體質(zhì)不能承受手術(shù)外,無(wú)論良性或惡性均可行手術(shù)治療。胸骨腫瘤切除后,前胸壁將遺留骨缺損,如不修復(fù)除影響美觀外,還可導(dǎo)致胸壁浮動(dòng)、反常呼吸乃至縱隔擺動(dòng),影響心肺功能。缺損面積較小者可用胸肌或帶蒂肌瓣等覆蓋,缺損大于胸骨1/2,特別是全胸骨切除者應(yīng)采用硬材料代替胸骨修復(fù)缺損。我院自2006年3月—2009年3月共收治胸骨腫瘤病人6例,采用不銹鋼板修復(fù)胸骨缺損。不銹鋼板經(jīng)濟(jì)實(shí)用,硬度和穩(wěn)定性好,能防止胸壁浮動(dòng),不發(fā)生排斥反應(yīng),可在體內(nèi)長(zhǎng)期存留,是一種較好的胸骨重建材料,經(jīng)過(guò)精心護(hù)理,6例病人全部痊愈出院?，F(xiàn)將有關(guān)護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

我院2006年3月—2009年3月共收治胸骨腫瘤病人6例,男5例,女1例,年齡55歲～69歲,平均年齡62歲,臨床癥狀以局部疼痛為主,骨缺損面積最大22 cm×16 cm,最小13 cm×10 cm,3例為高分化軟骨肉瘤,3例為漿細(xì)胞瘤,排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。手術(shù)均采用單腔氣管插管及全身麻醉,胸骨正中切口,切除瘤體,最后將定型的代胸肋骨放置于骨缺損處,周邊用鋼絲與相應(yīng)胸肋骨斷端結(jié)扎固定。缺損大的采用“#”字形鋼板加鋼絲網(wǎng)狀固定,缺損小的采用鋼絲網(wǎng)狀固定。6例病人手術(shù)均比較順利,術(shù)后切口均Ⅰ期愈合,前胸壁外觀良好,未發(fā)生排斥反應(yīng),術(shù)后平均住院20 d。術(shù)后并發(fā)心律失常2例,胸壁浮動(dòng)1例,經(jīng)對(duì)癥治療后痊愈。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 手術(shù)對(duì)于病人來(lái)說(shuō)是個(gè)巨大的應(yīng)激源,手術(shù)前病人常出現(xiàn)焦慮、恐懼心理,如果這些反應(yīng)過(guò)于強(qiáng)烈會(huì)直接干擾麻醉和手術(shù),影響病人的手術(shù)治療與預(yù)后[2]。所以,手術(shù)前醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向病人耐心解釋病情,講解手術(shù)治療的目的和方法以及術(shù)后疼痛的處理,幫助其消除焦慮、恐懼心理,使病人對(duì)疾病有一個(gè)正確的認(rèn)識(shí),增強(qiáng)信心,積極配合手術(shù)。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 根據(jù)手術(shù)需要、病情及術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題,在術(shù)前做必要的準(zhǔn)備,如術(shù)前應(yīng)注意控制感染,必要時(shí)使用抗生素。吸煙者應(yīng)勸其戒煙2周,以減少呼吸道分泌物和對(duì)呼吸道的刺激。同時(shí)在術(shù)前進(jìn)行相應(yīng)的行為訓(xùn)練指導(dǎo),如練習(xí)深呼吸、咳嗽、咳痰及臥床大小便等,手術(shù)前備血、備皮、做藥物過(guò)敏試驗(yàn),告知病人手術(shù)的有關(guān)注意事項(xiàng),術(shù)前晚20:00后禁食、禁水,術(shù)晨取下一切飾品,排空膀胱等。另外,加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食,同時(shí)注意維持水電解質(zhì)平衡。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 安置合適體位 病人麻醉未完全清醒前取平臥位,抬高床頭15°,頭轉(zhuǎn)向一側(cè),以防嘔吐物吸入氣管,造成窒息和吸入性肺炎[3]。待病人完全清醒,脈搏、血壓、呼吸平穩(wěn)后改為半臥位。

2.2.2 控制疼痛 術(shù)后疼痛不僅影響休息并易誘發(fā)心律失常等,而且還可影響呼吸深度,病人因疼痛不敢咳嗽,呼吸道分泌物不易排出,影響通氣,導(dǎo)致肺功能不全;術(shù)后置胸腔引流管刺激肋間神經(jīng)等引起疼痛,因此術(shù)后鎮(zhèn)痛對(duì)防止術(shù)后并發(fā)癥、幫助病人早日康復(fù)有重要作用。本組病人術(shù)后常規(guī)給予自控硬膜外持續(xù)鎮(zhèn)痛泵,取得較好效果。疼痛顯著病人,6 h給予布桂嗪100 mg肌肉注射1次,同時(shí)做好病人的心理護(hù)理。

2.2.3 預(yù)防感染 手術(shù)部位的感染不僅給病人帶來(lái)更大的痛苦,而且會(huì)加重病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[4]。由于胸骨腫瘤切除傷口較大,預(yù)防和控制感染是術(shù)后監(jiān)護(hù)治療的重要內(nèi)容。術(shù)后應(yīng)注意觀察病人傷口變化,早期應(yīng)用有效抗生素,預(yù)防胸骨及肺部感染,使用抗生素應(yīng)采用聯(lián)合用藥,以靜脈給藥為主。

2.2.4 心律失常護(hù)理 此類手術(shù)創(chuàng)傷較大,易誘發(fā)術(shù)中、術(shù)后心律失常,應(yīng)向術(shù)者了解術(shù)中腫瘤切除狀況,是否累及心臟。引起心律失常原因有:嚴(yán)重缺氧致低氧血癥;術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)改變,使心臟負(fù)荷加重;手術(shù)對(duì)心臟神經(jīng)叢的損傷,迷走神經(jīng)興奮性改變[5];電解質(zhì)紊亂、疼痛等因素。本組2例并發(fā)心律失常;1例偶發(fā)室性期前收縮,血壓降低,應(yīng)用多巴胺、利多卡因后好轉(zhuǎn);1例心律不齊,ST段壓低,心電圖顯示心肌供血不足,靜脈應(yīng)用硝酸甘油24 h后好轉(zhuǎn)。

2.2.5 保持呼吸道通暢,預(yù)防低氧血癥 為預(yù)防術(shù)后胸壁軟化或呼吸功能不全引起的低氧血癥,術(shù)畢病人宜帶氣管插管回重癥監(jiān)護(hù)病房,應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸,停機(jī)0.5 h后行血?dú)夥治?可了解氧彌散和二氧化碳蓄積情況,觀察是否停用呼吸機(jī)輔助呼吸,拔管后常規(guī)給予鼻導(dǎo)管吸氧,氧流量3 L/min～5 L/min,觀察病人呼吸情況,監(jiān)測(cè)呼吸頻率、節(jié)律、血氧飽和度、動(dòng)脈血?dú)獾淖兓＜訌?qiáng)呼吸道濕化,霧化吸入每天4次,指導(dǎo)病人深呼吸和有效的咳嗽、排痰。對(duì)于恐懼疼痛而不能進(jìn)行有效咳嗽者,應(yīng)做好解釋工作,鼓勵(lì)指導(dǎo);對(duì)于咳嗽無(wú)效的病人需吸痰,吸痰應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則,吸痰前后應(yīng)注意血氧飽和度的變化,適當(dāng)提高氧濃度,防止吸痰造成的缺氧。根據(jù)醫(yī)囑及時(shí)使用抗生素和化痰藥,保持胸腔引流管通暢。本組6例病人均行氣管插管輔助呼吸,使用時(shí)間4 h～6 h,1例病人拔管后出現(xiàn)胸壁活動(dòng)反常呼吸,給予有效止痛和傷口加壓包扎后癥狀緩解。

2.2.6 引流管護(hù)理 胸腔引流是臨床上治療胸腔內(nèi)積血、積氣、積膿的有效方法。開(kāi)胸手術(shù)后常規(guī)進(jìn)行胸腔引流以排除胸腔內(nèi)氣體和液體,促進(jìn)肺復(fù)張[6],因此應(yīng)注意做好引流管的護(hù)理。①注意觀察引流液性質(zhì)及量,如連續(xù)3 h,每小時(shí)引流液超過(guò)100 mL,或引流液顏色鮮紅,溫度接近體溫,量多,提示有再出血的可能,要及時(shí)通知醫(yī)生處理,也可抽取引流液送檢查血常規(guī);②妥善固定引流管,防止引流管打折和移位;③保持引流管通暢,定時(shí)擠壓引流管,觀察液面波動(dòng);④引流瓶應(yīng)放于床下距引流口60 cm～100 cm處,搬動(dòng)時(shí)夾閉引流管,防止引流液倒流,觀察有無(wú)皮下氣腫;⑤更換引流瓶時(shí)注意無(wú)菌操作,防止污染,玻璃管在水面下3 cm～4 cm。本組病人引流管通暢,留置時(shí)間6 d～11 d。

2.2.7 傷口護(hù)理 術(shù)后傷口用胸骨固定板固定,外面用胸帶適度包扎,不可過(guò)緊以免影響呼吸。觀察傷口有無(wú)滲血、滲液,保持傷口干燥,有滲出時(shí)及時(shí)換藥,密切觀察創(chuàng)面情況,有無(wú)胸廓畸形及排斥反應(yīng)。本組病人傷口均Ⅰ期愈合,未發(fā)生排斥反應(yīng)。

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[5]趙云,孟愛(ài)鳳,馬圣香,等.22例隆突成形合并心臟大血管成形術(shù)病人的術(shù)后護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,2007,42(11):992.

[6]劉蕊,李楠,李艷平.胸腔引流管的護(hù)理進(jìn)展[J].護(hù)理研究,2006,20(7B):1805-1807.