應(yīng) 奇,王毛毛,鮑 晶,田曉金

顱腦手術(shù)后常因減壓或無(wú)法將骨瓣一期復(fù)位導(dǎo)致顱骨缺損,缺乏顱骨保護(hù)容易造成顱腦繼發(fā)性損傷,同時(shí)因顱內(nèi)壓不穩(wěn)定常引起頭痛、頭暈癥狀。顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)是神經(jīng)外科常見手術(shù),術(shù)后并發(fā)癥較常見,影響手術(shù)效果因素較多。我院 2001年 1月至2009年 11月共施行 65例顱骨缺損修補(bǔ)術(shù),10例術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥。現(xiàn)回顧性分析這些并發(fā)癥發(fā)生的相關(guān)因素,并總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組顱骨缺損患者共 65例,其中男 41例,女 24例,年齡 16～76歲,平均 46歲,顱骨缺損時(shí)間為術(shù)后 3個(gè)月至 1年。顱骨缺損原因:外傷性顱內(nèi)血腫清除去骨瓣減壓術(shù) 34例,顱骨粉碎性骨折去除碎骨 3例,高血壓腦出血血腫清除去骨瓣減壓術(shù) 24例,顱內(nèi)腫瘤切除去骨瓣減壓術(shù) 3例,顱骨腫瘤 1例。顱骨缺損部位及大小:額部 5例,額顳部 16例,顳部 38例,枕頂部 6例,左側(cè) 28例,右側(cè)33例,雙側(cè) 4例;缺損面積最大 14 cm×12 cm,最小3 cm×4 cm。修補(bǔ)材料:鈦網(wǎng)及配套鈦釘 18例,數(shù)字化成形鈦網(wǎng)配套鈦釘 47例。

1.2 手術(shù)方法 全部采用全身麻醉,沿原切口入路,切開頭皮,分離顳肌與硬腦膜間隙,翻起皮肌瓣,小心剝離避免切開硬腦膜,以免造成腦脊液漏,硬腦膜有破損的嚴(yán)密縫合并修補(bǔ)硬腦膜,完全暴露缺損區(qū)骨緣約 1 cm,將已塑形好的鈦網(wǎng)貼合骨窗,達(dá)到與骨緣緊密貼合,然后用 6～12枚鈦釘固定于缺損骨窗邊緣,并將硬膜層懸吊固定在鈦網(wǎng)上以減少死腔,逐層嚴(yán)密縫合頭皮,皮瓣下置負(fù)壓引流管 2～3 d,術(shù)后 1～2 d常規(guī)復(fù)查頭顱 CT。

2 結(jié)果

本組共 10例術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥(部分患者合并 2種以上并發(fā)癥)。其中,硬膜下積液 4例,繼發(fā)性硬膜外血腫 1例,繼發(fā)性硬膜下血腫 1例,顱內(nèi)血腫 2例,切口感染伴皮瓣壞死 1例,修補(bǔ)材料外露 1例,頑固性頭痛 1例。

3 并發(fā)癥相關(guān)因素分析

鈦網(wǎng)顱骨修補(bǔ)術(shù)的目的不僅是為了防止腦組織再次損傷,保護(hù)腦組織,恢復(fù)顱骨的完整性及顱骨生理密閉性,保持顱內(nèi)壓力的穩(wěn)定,而且在恢復(fù)患者原有外觀、達(dá)到美觀要求的同時(shí)緩解臨床癥狀[1,2]。鈦網(wǎng)使用簡(jiǎn)單,易于塑形,固定牢固,強(qiáng)度較高,組織反應(yīng)較小,但其仍有并發(fā)癥的發(fā)生[3]。發(fā)生并發(fā)癥的相關(guān)因素有以下幾方面。

3.1 皮下積液 是顱骨修補(bǔ)術(shù)后最常見的并發(fā)癥。本組發(fā)生 4例。常見原因:(1)血性滲出和炎性滲出。因創(chuàng)面大或止血不徹底而滲血,組織創(chuàng)傷,特別是使用電刀后組織液化引起炎癥反應(yīng),均是產(chǎn)生積液的因素[4]。(2)硬腦膜破損。由于手術(shù)損傷硬腦膜又未能很好地修補(bǔ),術(shù)后腦脊液漏至皮下所致。預(yù)防的方法是術(shù)中仔細(xì)操作,避免切破硬腦膜,一旦發(fā)生腦脊液漏后應(yīng)嚴(yán)密縫合,必要時(shí)使用生物蛋白膠、明膠海綿加固,將硬膜層懸吊固定在鈦網(wǎng)上以減少死腔,關(guān)顱前徹底止血,放置負(fù)壓引流管,術(shù)畢加壓包扎。術(shù)后常規(guī)復(fù)查頭顱CT,以便早期發(fā)現(xiàn),早期處理。

3.2 繼發(fā)性顱內(nèi)血腫 繼發(fā)性顱內(nèi)血腫是顱骨修補(bǔ)術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥,如未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理可危及患者生命。故術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察病情。如有顱高壓癥時(shí),應(yīng)及時(shí)行頭顱CT檢查,及時(shí)手術(shù)清除血腫,若出血量少可行保守治療。(1)本組發(fā)生繼發(fā)性硬膜外血腫 1例。常見原因:①術(shù)中止血不徹底。②術(shù)前骨窗嚴(yán)重塌陷者,術(shù)后硬膜塌陷和鈦網(wǎng)間懸吊撕裂硬膜,造成硬膜血管破裂。若出血量大,及時(shí)手術(shù)清除血腫,術(shù)后一般均可治愈;若出血量少,治療同皮下積液。(2)繼發(fā)性硬膜下血腫 1例。常見原因:①懸吊硬膜過(guò)深損傷皮質(zhì)血管,導(dǎo)致硬膜下血腫。②硬腦膜破損后縫合修補(bǔ)不嚴(yán)密,皮下積血滲漏到硬膜下形成硬膜下血腫。因此,手術(shù)時(shí)懸吊不能過(guò)深,牽拉時(shí)不能用力過(guò)大,硬膜一旦破損應(yīng)嚴(yán)密縫合修補(bǔ),術(shù)后患者有顱內(nèi)高壓及相應(yīng)臨床癥狀時(shí)應(yīng)復(fù)查頭顱 CT,查找誘因,及時(shí)行血腫清除。若出血量不多,可行保守治療,一般均可治愈。(3)腦內(nèi)血腫2例,其中 1例由外院轉(zhuǎn)入。常見原因:①在分離皮瓣時(shí),牽拉皮瓣引起與皮瓣粘連的腦皮質(zhì)血管破裂。②分離皮瓣時(shí),硬腦膜破損并損傷腦組織。③骨窗壓力過(guò)高,勉強(qiáng)植入鈦網(wǎng)后壓迫損傷腦組織,形成腦內(nèi)血腫。預(yù)防方法:一旦切破硬膜并損傷腦組織時(shí),應(yīng)先徹底止血后再縫合硬膜。對(duì)于骨窗壓力過(guò)高的患者,術(shù)中應(yīng)盡量降低顱內(nèi)壓力。骨窗壓力過(guò)高的常見原因:①術(shù)前腦積水未處理。②雙側(cè)顱骨缺損,術(shù)前骨窗飽滿者,一側(cè)修補(bǔ)后,壓力傳導(dǎo)使對(duì)側(cè)骨窗壓力過(guò)高。③麻醉插管不順利者(不少患者有氣管切開病史,增加插管難度)因缺氧并導(dǎo)致腦水腫。處理方法:應(yīng)用脫水藥物、過(guò)度通氣等方法,并需耐心等待顱壓降低,若效果不明顯,可嘗試行腦室穿刺引流部分腦脊液來(lái)降低顱內(nèi)壓。對(duì)于出現(xiàn)顱內(nèi)血腫的患者,若出血量較多,應(yīng)及時(shí)行血腫清除術(shù)并去除鈦網(wǎng);若出血量不多,可行保守治療。

3.3 切口感染 切口感染為顱骨修補(bǔ)術(shù)較為難治的并發(fā)癥,本組共發(fā)生 1例。常見原因:(1)術(shù)中無(wú)菌操作不嚴(yán)格。(2)局部皮緣或皮瓣壞死。(3)切口破損污染。當(dāng)發(fā)生感染時(shí),鈦網(wǎng)成為異物,故抗感染治療很難奏效,短時(shí)間不能控制者,需手術(shù)將鈦網(wǎng)取出后再行抗感染治療。待創(chuàng)面愈合后,擇期再行修補(bǔ)術(shù)。

3.4 鈦網(wǎng)外露 本組共發(fā)生 1例。常見原因:(1)切口感染。(2)皮緣愈合不佳。(3)鈦網(wǎng)修補(bǔ)時(shí)邊緣不整或上翹,壓迫頭皮后外露。治療方法:如局部無(wú)明顯感染時(shí)可將外露材料切除,用抗生素沖洗術(shù)野后縫合頭皮,免去二次手術(shù)。若切口明顯感染,則需將鈦網(wǎng)去除,待創(chuàng)面愈合后再行修補(bǔ)術(shù)。

3.5 癲癇發(fā)作 本組共發(fā)生 3例,均為術(shù)前有癲癇病史,術(shù)后病情無(wú)變化,但因癲癇病灶不明確,均未行硬腦膜分離和癲癇病灶切除。原非癲癇患者未發(fā)現(xiàn)近期發(fā)生癲癇者。術(shù)后癲癇發(fā)作的常見原因:(1)術(shù)中游離皮瓣時(shí)牽拉過(guò)重,使大腦皮層受刺激。(2)術(shù)中電刀游離皮瓣和硬膜時(shí)停留時(shí)間過(guò)長(zhǎng),灼傷大腦皮層或切破硬膜時(shí)損傷大腦皮層。(3)骨窗較飽滿,修補(bǔ)時(shí)鈦網(wǎng)對(duì)腦組織起壓迫作用,引起大腦皮層異常放電,誘發(fā)癲癇發(fā)作。預(yù)防的方法:術(shù)中操作輕柔仔細(xì),電刀游離皮瓣的同時(shí)可滴水降溫,對(duì)骨窗壓力高者應(yīng)盡量降低顱壓后再行修補(bǔ)術(shù)。

3.6 頑固性頭痛 本組共發(fā)生 1例,常因鈦網(wǎng)局部刺激所致,一般可予以對(duì)癥治療和局部理療。若為鈦網(wǎng)固定脫落刺激局部軟組織,則需重新手術(shù)固定[5]。

顱骨修補(bǔ)術(shù)是神經(jīng)外科的常見手術(shù),常有并發(fā)癥發(fā)生,嚴(yán)重時(shí)可危及生命。通過(guò)對(duì)并發(fā)癥相關(guān)因素的分析,可以引起臨床對(duì)各種并發(fā)癥的重視,從而采取有效措施,避免或減少并發(fā)癥的發(fā)生,進(jìn)而達(dá)到更好、更滿意的治療效果。

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