齊愛東,田小娟

胸腔子宮內(nèi)膜異位癥是一種罕見的疾病,根據(jù)病灶部位不同,可分為胸膜內(nèi)異癥和肺實(shí)質(zhì)內(nèi)異癥兩種。迄今,胸膜內(nèi)異癥在世界范圍內(nèi)只有200余例的報(bào)道,通常表現(xiàn)為月經(jīng)性氣胸或血胸[1];肺實(shí)質(zhì)內(nèi)異癥則更少見,世界范圍內(nèi)僅30余例報(bào)道,多表現(xiàn)為月經(jīng)性咯血[2,3]。本文將北京協(xié)和醫(yī)院近年經(jīng)治的3例較為典型的胸腔內(nèi)異癥報(bào)告如下。

1 病例介紹

[例1]病人,41歲,孕2產(chǎn)1,因突發(fā)右側(cè)胸痛、呼吸困難于2004年8月來(lái)我院就診。病人自2001年起間斷出現(xiàn)上述癥狀,共發(fā)作6次,每次均出現(xiàn)于月經(jīng)后24 h～48 h;病人本次發(fā)病癥狀較重,查體發(fā)現(xiàn)右側(cè)胸部呼吸運(yùn)動(dòng)差,語(yǔ)顫及呼吸音消失,左側(cè)正常,行肺CT、X線檢查均提示右側(cè)氣胸、右肺壓縮90%,擬診為胸膜內(nèi)異癥。予胸腔閉式引流術(shù),放出大量氣體,氣胸好轉(zhuǎn)后出院,予促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑GnRHa(抑那通)3.75 mg,皮下注射,每月1次,共 4次,停藥 3個(gè)月后復(fù)發(fā),給予抑那通注射4次,現(xiàn)隨診7個(gè)月,尚未復(fù)發(fā)。該病人曾于2001年7月在我院行腹腔鏡左側(cè)卵巢囊腫剔除術(shù),術(shù)后病理檢查為卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫,術(shù)后服孕三烯酮3個(gè)月,后因肝功能異常而停藥。

[例2]病人,30歲,孕 3產(chǎn)1,因反復(fù)月經(jīng)期咯血 1年于1997年6月來(lái)我院就診。病人既往有2次人工流產(chǎn)史及1次剖宮產(chǎn)史,自1996年6月起間斷出現(xiàn)經(jīng)期咯血痰,量不多,無(wú)胸悶、氣短,咯血持續(xù)數(shù)天后與月經(jīng)幾乎同時(shí)停止。來(lái)我院后查體無(wú)明顯陽(yáng)性發(fā)現(xiàn),月經(jīng)第1天、第3天CT檢查顯示左肺下葉前外側(cè)段小片狀影,月經(jīng)干凈后7 d肺CT檢查顯示原左肺下葉片狀影已消失。痰液病理檢查未見瘤細(xì)胞。月經(jīng)第1天行纖維支氣管鏡檢查,見各氣道黏膜血管瘀張(以左右主氣道為主),未見腫物,左舌葉開口見活動(dòng)性出血。血清CA125正常,盆腔B超未見異常。擬診為肺實(shí)質(zhì)內(nèi)異癥,予普維拉每日30 mg口服,共3個(gè)月,停藥后未再?gòu)?fù)發(fā)。至2004年因間斷下腹痛兩年再來(lái)我院就診,行腹腔鏡檢查,術(shù)后診斷為慢性盆腔炎、盆腔內(nèi)異癥。

[例3]病人,36歲,孕2產(chǎn)1,因經(jīng)期咯血 3年,于 2003年9月來(lái)我院就診。病人既往有1次順產(chǎn)史及1次人工流產(chǎn)史,每次咯血均在月經(jīng)期第3天～第5天,發(fā)病初期時(shí)癥狀較輕,僅咯少許血絲,1年后逐漸加重,量多時(shí)可咯血約100 mL。病人平素月經(jīng)規(guī)律,無(wú)痛經(jīng),婦科檢查和盆腔B超檢查均正常。非月經(jīng)期肺CT檢查正常,月經(jīng)第1天肺CT檢查顯示左肺上葉前段局限性磨玻璃樣改變,結(jié)合病史考慮肺小血管出血可能(月經(jīng)第3天行支氣管鏡檢查,氣管內(nèi)可見陳舊性血塊,來(lái)源于左側(cè)支氣管,左肺上葉及左肺下葉基底段內(nèi)均可見較多血跡,沖洗、吸引后左肺下葉基底段內(nèi)無(wú)血塊,但左肺上葉黏膜仍持續(xù)呈鮮紅色,未見新鮮出血,于舌葉與固有上葉分嵴及固有上葉分嵴處各取2塊組織行活檢,結(jié)果為:被覆纖毛柱狀上皮的黏膜呈慢性炎癥。血清CA125正常。擬診為肺實(shí)質(zhì)內(nèi)異癥。予米非司酮25 mg,每天2次口服,共6個(gè)月,用藥期間無(wú)月經(jīng)來(lái)潮,現(xiàn)已停藥14個(gè)月,尚未復(fù)發(fā)。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 由于本病難以確診以及缺乏相關(guān)的醫(yī)學(xué)知識(shí),可能會(huì)導(dǎo)致病人出現(xiàn)焦慮、恐懼心理。護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)與病人及家屬的溝通,多關(guān)心病人,建立良好的護(hù)患關(guān)系,取得病人的信任,及時(shí)了解病人的心理變化,指導(dǎo)病人保持良好的心理狀態(tài),加強(qiáng)情緒控制,避免精神刺激。耐心講解各種治療及護(hù)理措施,提高病人對(duì)治療的信心。

2.2 呼吸困難的護(hù)理 在對(duì)癥治療的同時(shí)給予護(hù)理支持和心理治療。針對(duì)每位病人的具體情況制訂相應(yīng)的干預(yù)措施,主要內(nèi)容包括:①準(zhǔn)確地評(píng)估病人呼吸困難程度及影響病情的因素;②向病人及家屬提供處理呼吸困難的療法和知識(shí);③向病人提供呼吸控制訓(xùn)練技術(shù)、漸進(jìn)性肌肉放松技術(shù)和注意力轉(zhuǎn)移技術(shù);④及早意識(shí)到需藥物治療或醫(yī)學(xué)處理的問題;⑤多與病人及家屬進(jìn)行溝通,給予病人情感支持,緩解病人心理壓力。

2.3 使用GnRHa的注意事項(xiàng) GnRHa應(yīng)在月經(jīng)周期的前5 d開始治療,每次注射1支,4周注射1次,療程4個(gè)月～6個(gè)月,治療初期會(huì)出現(xiàn)子宮內(nèi)膜異位癥狀加重,一般1周～2周后消失,第1次注射1個(gè)月后可能出現(xiàn)子宮出血,另外由于血漿雌二醇水平的升高,病人會(huì)出現(xiàn)潮熱、陰道干燥、性欲下降、性交困難等癥狀。停止治療后卵巢功能可恢復(fù),最后1次注射后平均58 d出現(xiàn)排卵,平均70 d出現(xiàn)第1次月經(jīng),在最后一次注射1.5個(gè)月之后應(yīng)采取避孕措施。

3 討論

3.1 胸腔內(nèi)異癥的臨床特點(diǎn) 胸膜內(nèi)異癥病人通常表現(xiàn)為月經(jīng)性的氣胸或血胸,其主要癥狀為胸痛和呼吸困難。對(duì)肺實(shí)質(zhì)內(nèi)異癥來(lái)說(shuō),月經(jīng)性咯血為主要癥狀,可伴有慢性咳嗽、逐漸加重的呼吸困難及反復(fù)發(fā)熱。癥狀的出現(xiàn)與月經(jīng)密切相關(guān),多在月經(jīng)開始后48 h～72 h出現(xiàn),但并非每個(gè)月經(jīng)周期都會(huì)發(fā)病。多數(shù)胸膜內(nèi)異癥的病人都伴有較重的盆腔內(nèi)異癥。肺實(shí)質(zhì)內(nèi)異癥病人則大都有子宮手術(shù)史(如人工流產(chǎn)、剖宮產(chǎn)等),而少有伴發(fā)盆腔內(nèi)異癥[4]。

3.2 胸腔內(nèi)異癥的診斷 對(duì)于胸膜內(nèi)異癥,X線檢查可發(fā)現(xiàn)氣胸及胸腔積液;胸腔穿刺術(shù)可留取胸腔積液行細(xì)胞學(xué)檢查;胸腔鏡有一定的診斷及治療價(jià)值。對(duì)于肺實(shí)質(zhì)內(nèi)異癥,胸片檢查通常正常,CT檢查的診斷價(jià)值更加優(yōu)越。圍經(jīng)期的支氣管鏡檢查對(duì)那些表現(xiàn)為咯血的病人有一定的幫助。但由于肺實(shí)質(zhì)內(nèi)異癥病變多累及遠(yuǎn)端的肺實(shí)質(zhì)而非支氣管黏膜,故支氣管鏡檢查的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)較少[4,5]。內(nèi)異癥的確診需要組織學(xué)的證據(jù),但對(duì)于胸腔內(nèi)異癥而言,文獻(xiàn)報(bào)道僅有不到1/3的病例獲得了組織病理學(xué)的證實(shí),大多數(shù)情況下,胸腔內(nèi)異癥的診斷是基于與月經(jīng)密切相關(guān)的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查[6]。

3.3 胸腔內(nèi)異癥的治療 胸腔內(nèi)異癥的治療包括藥物治療和手術(shù)治療。目前,肺實(shí)質(zhì)內(nèi)異癥的首選方案仍為藥物治療。多數(shù)病人在藥物治療期間都取得了良好的效果,但藥物治療會(huì)延緩妊娠,并且有體重增加、雄性化、圍絕經(jīng)期癥狀等副反應(yīng),這些對(duì)某些年輕病人可能較難接受[1]。近年有學(xué)者報(bào)道,電視輔助的胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thoracoscopic surgery,VATS)對(duì)某些肺實(shí)質(zhì)內(nèi)異癥病人來(lái)說(shuō)也是一個(gè)有效且安全的治療方法,VATS可清楚地看到肺內(nèi)出血的病變部位并可以行肺實(shí)質(zhì)的少部分切除[7]。對(duì)于胸膜內(nèi)異癥病人,單用藥物治療的復(fù)發(fā)率(50%)明顯高于手術(shù)治療(5%)[8]。但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為,單純藥物治療復(fù)發(fā)率高,最好先行VATS以徹底探查整個(gè)胸腔并切除所有可及的子宮內(nèi)膜異位病灶,對(duì)所發(fā)現(xiàn)的膈肌缺損也要修補(bǔ)[1,9]。術(shù)后為減少?gòu)?fù)發(fā),仍應(yīng)給予一段時(shí)間的藥物治療。對(duì)那些反復(fù)復(fù)發(fā)的病人還應(yīng)進(jìn)一步評(píng)估盆腔是否有內(nèi)異癥并給予治療,以消除異位子宮內(nèi)膜的來(lái)源[1]。

[1]Korom S,Canyurt H,Missbach A,et al.Catamenial pneumothorax revisited:Clinical approach and systematic review of the literature[J].J Thorac Cardiovasc Surg,2004,128:502-508.

[2]Bodner K,Zauner M,Bodner-Adler B,et al.Parenchymatous pulmonary endometriosis-metastases of a low-g rade endometrial stromal sarcoma?[J].M ed Hy potheses,2003,61:651-653.

[3]Hope G,Prathibha BV.Catamenial haemoptysis and clomiphene citrate therapy[J].Thorax,2003,58:89-90.

[4]Johnson MM.Catamenial pneumothorax and other thoracic manifestations of endometriosis[J].Clin Chest M ed,2004,25:311-319.

[5]Ziedalski T M,Sankaranarayanan V,Chitkara RK.Thoracic endometriosis:A case report and literature review[J].J Thorac Cardiovasc Surg,2004,127:1513-1514.

[6]Kiyan E,Kilicaslan Z,Caglar E,et al.An unusual radiographic finding in pulmonary parenchymal endometriosis[J].Acta Radiol,2002,43:164-166.

[7]Inoue T,Kurokawa Y,Kaiwa Y,et al.Video-assisted thoracoscopic surgery for catamenial hemoptysis[J].Chest,2001,120:655-658.

[8]Joseph J,Sahn SA.Thoracic endometriosis syndrome:New observations from an analy sis of 110 cases[J].Am J Med,1996,100:164-170.

[9]Alifano M,Roth T,Broet SC,et al.Catamenial pneumothorax:A prospective study[J].Chest,2003,124:1004-1008.