吳新征

湖南婁底市衛(wèi)生學(xué)校外科教研室 婁底 417000

小切口膽囊切除術(shù)（minicholecystectomy.MC）是近年微創(chuàng)外科（minimal in vasive surgery MIS）技術(shù)在膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用方法之一。隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，在現(xiàn)代最小創(chuàng)傷手術(shù)的思想指導(dǎo)下，近幾年來(lái)經(jīng)典膽囊切除手術(shù)也在向減少創(chuàng)傷、減少并發(fā)癥的方向發(fā)展，小切口膽囊切除術(shù)已作為衛(wèi)生部“十年百項(xiàng)”計(jì)劃的項(xiàng)目之一向基層醫(yī)院推廣［1］。它與腹腔鏡膽囊切除術(shù) （LC）和常規(guī)膽囊切除術(shù)成為膽囊切除的主要方法，均被認(rèn)為是安全的術(shù)式。2007-01～2009-05我院選擇性施行小切口膽囊切除術(shù)48例，效果滿意，現(xiàn)將體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組48例中男16例，女32例。年齡18～72歲，平均52.5歲。診斷：慢性結(jié)石性膽囊炎41例，慢性膽囊炎5例，膽囊息肉2例。術(shù)前并存病：高血壓3例，糖尿病1例，冠心病1例。術(shù)前患者不置留胃管，均放置小引流管引流（24～48h拔除），無(wú) 1例發(fā)現(xiàn)膽漏、腹腔出血、感染、膽道損傷等，術(shù)后不使用止痛藥，絕大多數(shù)患者當(dāng)日可自行下床活動(dòng)，次日進(jìn)流質(zhì)。

1.2 手術(shù)方法 常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，采用硬膜外持續(xù)阻滯麻醉或靜脈復(fù)合麻醉。平臥位，注意膽囊部位對(duì)準(zhǔn)膽囊橋，消毒、鋪巾。按術(shù)前設(shè)計(jì)，采用右上腹經(jīng)腹直肌切口。切開皮膚4～6cm，電刀切開皮下脂肪，分離腹直肌前鞘及肌肉，小心提取腹膜并打開進(jìn)腹。進(jìn)腹后常規(guī)查明膽囊、肝臟、膽總管、胰腺及胃、十二指腸情況，抬高膽囊橋，以紗布向內(nèi)下推開大網(wǎng)膜等組織，以深細(xì)的腹部拉鉤協(xié)助顯露膽囊，如果囊內(nèi)張力過(guò)高提取困難時(shí)，可使用7～9號(hào)針頭抽除部分膽汁。再根據(jù)膽囊的病理改變和術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)選用順行切除法、逆行切除法或順行加逆行切除法切除膽囊，妥善處理膽囊管殘端，縫合膽囊床，再次了解膽總管情況，沖洗腹腔，清點(diǎn)物品，膽囊床一般無(wú)需安放引流條，放平膽囊橋，關(guān)腹，皮膚縫合4～5針。再消毒皮膚，敷以無(wú)菌敷料，腹帶保護(hù)，送回病房。

2 結(jié)果

無(wú)手術(shù)死亡。平均手術(shù)時(shí)間40min，切口縫合3～4針，或采用可吸收線皮內(nèi)縫合。術(shù)后平均住院時(shí)間5d，43例（89.6%）病例當(dāng)日可下床活動(dòng)，40例（83.3%）病例術(shù)后次日進(jìn)食流質(zhì)。并發(fā)癥：無(wú)術(shù)中膽道損傷、術(shù)后腹腔出血、漏膽、切口感染發(fā)生，切口脂肪液化1例，粘連性腸梗阻1例，經(jīng)對(duì)癥處理痊愈出院。

3 討論

隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步及患者要求的提高，膽囊切除術(shù)在近年來(lái)有了很大的發(fā)展。單純性的膽囊切除的術(shù)式主要有傳統(tǒng)膽囊切除術(shù)（OC），腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC），小切口膽囊切除術(shù)（MC）。 目前，在LC迅速開展的啟發(fā)下，MC已引起人們的普遍關(guān)注。

3.1 本術(shù)式優(yōu)點(diǎn) 小切口膽囊切除術(shù)具有腹腔鏡切除術(shù)的創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，及較傳統(tǒng)開放法膽囊切除術(shù)的并發(fā)癥少，可直視下操作等特點(diǎn)。其主要用于治療膽囊結(jié)石、膽囊炎、膽囊息肉等良性膽囊病變，而對(duì)體形肥胖患者、粘連重、合并膽總管結(jié)石、癌變等復(fù)雜情況不宜采用。小切口膽囊切除術(shù)切口為4～5cm，對(duì)腹壁肌肉損傷有較大程度降低，皮膚縫合僅5針左右，因而給患者的精神負(fù)擔(dān)明顯減少，以上均利于術(shù)后的早期活動(dòng)和快速恢復(fù)。由于進(jìn)食早，恢復(fù)快，補(bǔ)液量和抗生素的使用量均明顯少于經(jīng)典性膽囊手術(shù)，從而住院費(fèi)用得到了控制。以上種種因素使患者及家屬都樂(lè)意接受該種手術(shù)方式的膽囊手術(shù)，出院滿意度調(diào)查達(dá)100%。

3.2 手術(shù)切口選擇 本組患者全部采用右上腹經(jīng)腹直肌切口，長(zhǎng)4～6 cm，暴露較好，手術(shù)時(shí)間平均72min。我們認(rèn)為右上腹經(jīng)腹直肌切口行膽囊切除是可取的。小切口膽囊切除術(shù)具有切口小，損傷小，美觀，術(shù)后疼痛輕，可早日下床活動(dòng)，不需要特殊昂貴器械，住院時(shí)間短，可直視下操作，遇困難可及時(shí)延長(zhǎng)切口操作等優(yōu)點(diǎn)。缺點(diǎn)是因切口小致手術(shù)野暴露差和深部操作帶來(lái)的潛在危險(xiǎn)，特別是膽道損傷的危險(xiǎn)性更大［2］。我們認(rèn)為要順利完成小切口膽囊切除并預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生必須注意以下方面：（1）術(shù)者要有施行傳統(tǒng)膽囊切除術(shù)的嫻熟技術(shù)和術(shù)中應(yīng)變能力。（2）良好的麻醉是手術(shù)成功的重要因素。（3）術(shù)前超聲、CT等檢查預(yù)測(cè)手術(shù)難易程度選擇適應(yīng)證。（4）操作過(guò)程中始終明視三管結(jié)構(gòu)，遵循直視下對(duì)膽囊三角的分離、結(jié)扎、切斷的操作要求。膽囊張力高、結(jié)石嵌頓，不應(yīng)強(qiáng)行分離，可采取先膽囊切開減壓，膽囊切開取石等，使手術(shù)視野更清楚，操作變得容易，膽囊順行結(jié)合逆行切除或大部切除均能有效避免膽道損傷。（5）術(shù)前明確診斷避免遺漏明顯的膽道外疾病。（6）剝離膽囊時(shí)充分利用電刀切割，操作簡(jiǎn)單，出血少。（7）一旦手術(shù)中發(fā)生意外或特殊情況、難以控制的出血、局部解剖異常、廣泛粘連、萎縮性膽囊炎及Mirizzi綜合征等，應(yīng)果斷延長(zhǎng)切口，以免發(fā)生本可避免的嚴(yán)重后果。（8）對(duì)術(shù)中解剖不清楚者，牢記“辨-切-辨”的三字程序，必要時(shí)應(yīng)采用先穿刺再解剖的方法或術(shù)中膽道造影，辨清三管關(guān)系［3］。（9）注意引流，切口術(shù)后認(rèn)真換藥。

3.3 MC術(shù)中幾種特殊情況的處理 （1）若膽囊張力過(guò)大影響術(shù)野和操作時(shí)可穿刺抽吸減壓。（2）對(duì)巨大結(jié)石或充滿型結(jié)石致膽囊增大，可行先取石后切除術(shù)。（3）對(duì)高度萎縮的膽囊分離困難或無(wú)法分離時(shí)，在做好膽囊管處理的基礎(chǔ)上，做部分膽囊切除術(shù)，殘留的膽囊黏膜用電凝處理。（4）出現(xiàn)其他情況時(shí)，不能用MC解決的可隨時(shí)擴(kuò)大切口。（5）疑有肝膽管結(jié)石或總管結(jié)石時(shí)可隨時(shí)用手提B超儀或纖維膽道鏡以及術(shù)中經(jīng)膽囊管膽管造影，明確診斷［3］。

小切口膽囊切除術(shù)不需特殊器械，具有術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少、延長(zhǎng)切口快、住院時(shí)間短、切口小、美觀等特點(diǎn)，如能選擇好適應(yīng)證，是一種安全可行的術(shù)式，但普通器械小切口膽囊切除術(shù)由于術(shù)野狹小，操作困難，不易配合，故不僅要求術(shù)者要有豐富的膽囊切除經(jīng)驗(yàn)及熟練的操作技巧，而且要有獨(dú)立操作完成膽囊切除的應(yīng)變能力。

［1］夏穗生.臨床外科診療關(guān)鍵［M］.南寧：廣西科學(xué)技術(shù)出版社，2001：376.

［2］ 王崑，邢寶才.腹部手術(shù)切口的選擇與顯露［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2008，28（3）：239-240.

［3］徐書福，許玉友，鄒米紅.小切口膽囊切除術(shù)不同方法的探討［J］.肝膽外科雜志，2002，10（2）：127.

［4］李留崢，羅開元，羅廷光，等.小切口膽囊切除術(shù)膽管損傷的預(yù)防和治療［J］.中華肝膽外科雜志，2005，11（12）：853.

（收稿 20098-10-18）