劉明建,李建斌,陳根平,陳岳峰,黃文娟

(1.東莞市石排醫(yī)院,廣東 東莞 523330;2.岳陽市第三人民醫(yī)院,湖南 岳陽 414000;3.汨羅市人民醫(yī)院,湖南 汨羅 414400)

創(chuàng)傷所致的股骨干骨折、股骨髁和脛骨平臺(tái)等膝關(guān)節(jié)周圍骨折以及感染等引起的膝關(guān)節(jié)僵直在骨科臨床比較常見,給患者的工作和生活造成極大的不便,臨床治療比較棘手[1]。2008年 7月至 2009年 12月,我們采用外固定牽屈器治療膝關(guān)節(jié)僵直15例,取得了良好效果?，F(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 15例,男 9例,女 6例;年齡 18-56歲,平均 34.6歲;病程 7-18個(gè)月,平均 10個(gè)月。骨折內(nèi)固定術(shù) 14例,其中股骨髁部骨折 3例,股骨干中、下段骨折 6例,髕骨骨折 2例,脛骨平臺(tái)骨折 3例;交叉韌帶損傷韌帶重建術(shù)后 1例。術(shù)前關(guān)節(jié)屈曲度 15°-45°,平均 35°。

1.2 手術(shù)方法 在硬膜外麻醉下進(jìn)行股骨、脛骨外固定,于兩側(cè)縱連桿間安裝關(guān)節(jié)鉸鏈和牽屈拉桿。膝關(guān)節(jié)鉸鏈對(duì)準(zhǔn)膝關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)中心,術(shù)后以1 mm/d的速度反向旋轉(zhuǎn)牽屈拉桿,對(duì)膝關(guān)節(jié)進(jìn)行拉伸,使膝關(guān)節(jié)內(nèi)外粘連、攣縮軟組織得到松解,避免強(qiáng)行屈曲所導(dǎo)致的關(guān)節(jié)軟骨面的擠壓和壞死,為牽屈膝關(guān)節(jié)作準(zhǔn)備。定期拍攝膝關(guān)節(jié) X線片,待關(guān)節(jié)間隙恢復(fù)滿意后,旋轉(zhuǎn)牽屈拉桿,以 1 mm/d的牽屈速度使膝前軟組織產(chǎn)生一定的張力進(jìn)而將膝關(guān)節(jié)緩慢屈曲。

2 結(jié) 果

15例患者治療時(shí)間為 25-42 d,平均 35 d。膝關(guān)節(jié)功能評(píng)定參照 Judet療效評(píng)定法:屈曲膝關(guān)節(jié)大于 100°為優(yōu) ,80°-100°為良,50°-80°為可,小于50°為差。本組優(yōu) 8例,良 6例,可 1例,優(yōu)良率為93.3%。肢體遠(yuǎn)端感覺麻木 1例,調(diào)整牽引后恢復(fù);針孔感染 3例,局部換藥及抗炎后感染控制,拔針后針孔愈合。

3 討 論

膝關(guān)節(jié)是人體的一個(gè)重要關(guān)節(jié),它有傳遞負(fù)荷、保存動(dòng)量和提供包括小腿在內(nèi)的活動(dòng)動(dòng)力匹配的功能。膝關(guān)節(jié)損傷后如不活動(dòng),4 d后可出現(xiàn)關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙,損傷的關(guān)節(jié)固定兩周后就會(huì)導(dǎo)致結(jié)締組織融合使關(guān)節(jié)功能喪失,病程大于 1年者多伴有伸膝裝置攣縮[2]。伸膝裝置粘連攣縮的主要表現(xiàn)為:髕韌帶、髕骨、股四頭肌肌腱、內(nèi)外側(cè)支持帶與周圍組織的粘連及攣縮。其次還包括骼脛束(屈膝小于 40°有影響)、內(nèi)外側(cè)副韌帶、關(guān)節(jié)囊、髕下脂肪墊。另外,還有前交叉韌帶(ACL)、后交叉韌帶(PCL)、半月板與周圍組織的粘連及攣縮。

膝關(guān)節(jié)僵直治療方法包括藥物、手法推拿、手術(shù)、牽引、功能鍛煉等。藥物治療是預(yù)防和減輕膝關(guān)節(jié)僵直的有效途徑,中藥治療創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)僵直仍具有其特色和優(yōu)勢,但不是治療創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)僵直的最直接有效的方法。膝關(guān)節(jié)粘連松解術(shù)和股四頭肌成形術(shù)適應(yīng)證為幾乎所有類型的伸膝裝置粘連攣縮;優(yōu)點(diǎn)是顯露充分、松解徹底;缺點(diǎn)是創(chuàng)傷大、出血多、易出現(xiàn)切口裂開、髕前皮膚壞死感染、術(shù)后體位性腓總神經(jīng)麻痹、骨筋膜間室綜合征、影響術(shù)后早期功能鍛煉以及繼發(fā)活動(dòng)角度丟失等[3]。功能鍛煉是防止發(fā)生并發(fā)癥和及早恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能的主要途徑,在治療過程中起到重要作用,但單一的功能鍛煉也不是治療創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)僵直的有效方法。手法推拿和其他療法能夠起到松解粘連、減輕疼痛等作用,是治療創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)僵直的常用輔助療法,晚期使用暴力推拿治療則可能引起關(guān)節(jié)內(nèi)不必要的組織撕裂、髕股關(guān)節(jié)和股脛關(guān)節(jié)廣泛受壓導(dǎo)致軟骨損傷、髕腱撕裂甚至股骨骨折等并發(fā)癥。鏡下膝關(guān)節(jié)松解只適用于以關(guān)節(jié)內(nèi)粘連為主、程度較輕的膝關(guān)節(jié)僵直,且需熟練掌握關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的醫(yī)生進(jìn)行手術(shù),價(jià)格也相對(duì)昂貴[4-5]。小切口松解治療伸直型膝關(guān)節(jié)僵直具有切口小、創(chuàng)傷小、出血少等優(yōu)點(diǎn);缺點(diǎn)是暴露不夠充分,易誤傷周圍組織[6]。

膝關(guān)節(jié)牽屈器治療膝關(guān)節(jié)僵直具有以下優(yōu)點(diǎn):(1)創(chuàng)傷小,無需手術(shù)切口和廣泛的粘連剝離、松解,膝關(guān)節(jié)遠(yuǎn)近兩關(guān)節(jié)面骨端通過骨圓針和外固定支架連為一個(gè)整體,保持股四頭肌等膝關(guān)節(jié)周圍軟組織的完整性,在持續(xù)牽引下使之延長。(2)出血少,為微創(chuàng)手術(shù),有效避免了膝關(guān)節(jié)及周圍軟組織松解所致的大量出血和損傷。(3)安全有效,通過外固定支架的緩慢牽引,避免了既往傳統(tǒng)松解手術(shù)所導(dǎo)致的切口感染、壞死、延遲愈合和神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥的發(fā)生。(4)在進(jìn)行有效牽引的同時(shí)可維持肢體的有效固定,對(duì)于合并有關(guān)節(jié)周圍骨折的膝關(guān)節(jié)僵直患者尤其適合。(5)患者在進(jìn)行膝關(guān)節(jié)僵直治療的同時(shí),可以下地活動(dòng)和進(jìn)行髖、踝關(guān)節(jié)的功能鍛煉,避免了長期臥床的諸多并發(fā)癥。膝關(guān)節(jié)牽屈器治療膝關(guān)節(jié)僵直宜在一年內(nèi)進(jìn)行,病程超過一年會(huì)影響手術(shù)的效果,有股四頭肌纖維化攣縮者,需行股四頭肌成形術(shù)。本組 15例,優(yōu)良率為 93.3%,病程超過一年的 3例,屈曲膝關(guān)節(jié)分別為 55°、86°和 92°。

應(yīng)用膝關(guān)節(jié)牽屈器,通過逐步延長粘連、攣縮的膝周軟組織,使其松解以治療膝關(guān)節(jié)僵直,是一種微創(chuàng)、安全、有效的治療方法。

[1] 劉曉穎,張理平.創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)僵直治療新進(jìn)展[J].江西中醫(yī)藥,2006,37(8)∶283-284.

[2] 王鴻雁,趙金忠,李鳳新.小切口治療伸膝裝置粘連性膝關(guān)節(jié)攣縮[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2007,22(8)∶650-652.

[3] 王振虎,孫輝生,袁燕林.膝關(guān)節(jié)僵直松解術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防與處理[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2009,24(6)∶537-539.

[4] 馬麗艷,陳德生,張慶恩.關(guān)節(jié)鏡技術(shù)在膝關(guān)節(jié)纖維性僵直中的應(yīng)用[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2007,22(9)∶537-564.

[5] 殷 力,許建中,鮑 恒,等.關(guān)節(jié)鏡下松解治療膝關(guān)節(jié)纖維粘連[J].醫(yī)藥論壇雜志,2009,30(13)∶59-60.

[6] 張啟光,王友強(qiáng),王年芳.小切口松解治療伸直型膝關(guān)節(jié)僵直[J].中國修復(fù)重建外科雜志,2008,22(3)∶378-379.