劉文霞,劉文芝

(1.寧夏醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科一區(qū),寧夏 銀川 750004;2.銀川市第三人民醫(yī)院外科,寧夏 銀川 750001)

冠狀動脈內(nèi)支架置入術(shù)(PCI術(shù))已成為冠心病介入治療的主要手段。PCI的治療技術(shù)及臨床效果經(jīng)過了實(shí)踐得到肯定及證實(shí),但接受 PCI治療后患者常出現(xiàn)并發(fā)癥,PCI術(shù)后胸痛就是臨床上常見的一種,有人長期隨訪其發(fā)生率高達(dá) 50%[1],有報道支架術(shù)后胸痛患者可增加嚴(yán)重心臟事件的發(fā)生率[1],因此我們要給予足夠重視,對冠狀動脈支架術(shù)后再發(fā)胸痛患者正確判斷及積極進(jìn)行治療護(hù)理,有利于疾病的早日康復(fù)及預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生?，F(xiàn)就我院 2009年 1月至 2009年 10月 122例 PCI術(shù)后再發(fā)胸痛患者的觀察及護(hù)理體會總結(jié)如下:

1 臨床資料

我院 2009年 1月至 2009年 10月收住院并行PCI術(shù)后再發(fā)胸痛患者 122例,其中男性 84例,女性38例 ,年齡 37-80歲,平均 (59±0.675)歲 ,PCI術(shù)后首發(fā)胸痛間斷時間最短的在 24 h內(nèi),有 18例在 6個月內(nèi)發(fā)作胸痛,6個月 -1年的有 30例,74例在 1年后再發(fā)胸痛。行急診 PCI 5例,PCI/冠狀動脈球囊擴(kuò)張術(shù) 37例,繼續(xù)藥物強(qiáng)化治療 65例,8例行冠狀動脈搭橋治療,死亡 1例,轉(zhuǎn)科治療 6例。

2 一般護(hù)理

術(shù)后安置于監(jiān)護(hù)病房,24 h監(jiān)測患者的血壓、心率、心律,復(fù)查全導(dǎo)聯(lián)心電圖、心肌酶譜,注意觀察體溫、神志、瞳孔、尿量及穿刺側(cè)手或足部的皮膚顏色、溫度變化并做好相關(guān)記錄,準(zhǔn)備好搶救藥品、器械等。鼓勵并督促患者多飲水,補(bǔ)充水分及促進(jìn)造影劑的排泄。經(jīng)股動脈穿刺者嚴(yán)格臥床 24 h,穿刺側(cè)肢體伸直 6 h后,可適當(dāng)稍向健側(cè)翻身 40°左右,以減輕長時間臥床帶來的腰背部疼痛等不適。經(jīng)橈動脈穿刺者,密切觀察右手皮膚顏色、溫度、手指活動度,根據(jù)情況逐漸減壓包扎,12 h完全解除繃帶。術(shù)后每天口服阿司匹林 200 mg(4周后改為每天 100 mg)和氯吡格雷每天 75 mg(≥6個月),皮下注射低分子肝素速避凝 80-100 U/kg,12 h 1次,連用 5 d;術(shù)后第 2天復(fù)查心肌酶譜和肌鈣蛋白 I或 T;同時積極改變病人的生活方式,控制各種危險因素。

3 PCI術(shù)后再發(fā)胸痛的原因及護(hù)理

3.1 PCI術(shù)后發(fā)生缺血性胸痛的原因及護(hù)理術(shù)后發(fā)生缺血性胸痛主要見于血栓形成、慢血流、邊支閉塞、快速心律失常及支架內(nèi)再狹窄等。

3.1.1 PCI術(shù)后血栓形成、慢血流及邊支閉塞血栓形成、慢血流及邊支閉塞是 PCI術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥,可導(dǎo)致急性心肌梗死甚至死亡。病情發(fā)展快,原因多與斑塊不穩(wěn)定、殘余夾層、多個支架置入、小血管支架置入、完全閉塞性病變、復(fù)雜病變、抗凝治療不當(dāng)?shù)扔嘘P(guān)?；颊吲R床表現(xiàn):突然胸前區(qū)、胸骨后段劇烈性疼痛,呈針扎樣、壓迫樣,可放射至左肩部、左側(cè)手掌部、咽部、口腔、牙齦等,患者往往不能忍受,伴大汗、呼吸困難、呼吸急促、瀕死感,疼痛呈持續(xù)狀態(tài),舌下含服硝酸甘油疼痛不緩解。實(shí)驗(yàn)室檢查,心電圖有明顯 ST段抬高性改變、心肌酶譜、肌鈣蛋白 I均升高。護(hù)理:(1)立即止痛:建立靜脈通路,遵醫(yī)囑給予嗎啡靜脈推注。嚴(yán)密心電監(jiān)護(hù)、監(jiān)測心率、心律、呼吸、血壓、血氧的變化。(2)臥床休息:氧氣吸入,矚患者精神放松,勿緊張,做好心理護(hù)理,配合醫(yī)生護(hù)士積極治療。(3)立即再次行冠脈介入治療,做好疾病知識的講解工作,取得患者及家屬的理解配合,為手術(shù)爭取時間。做好術(shù)前準(zhǔn)備工作:術(shù)前用藥、術(shù)區(qū)備皮及醫(yī)護(hù)陪同行介入治療。

3.1.2 嚴(yán)重心律失常 術(shù)后持續(xù)心電監(jiān)護(hù),觀察心律、心率變化。偶發(fā)早搏可繼續(xù)觀察,如出現(xiàn)頻發(fā)室性早搏時,可能會轉(zhuǎn)成致命性心律失常,要及時報告醫(yī)師,協(xié)助搶救。本組發(fā)生室性心動過速 2例,經(jīng)利多卡因治療半小時后心律恢復(fù)。

3.1.3 支架內(nèi)再狹窄 目前大量臨床研究表明,置入局部冠脈內(nèi)膜過度增生及血管壁重建是支架內(nèi)再狹窄的主要原因[2]。胸痛多發(fā)生于術(shù)后 6個月,患者主要有典型心絞痛癥狀,發(fā)作頻繁,持續(xù)時間短,舌下含服硝酸甘油后癥狀可緩解,患者多伴有焦慮、恐懼心理。實(shí)驗(yàn)室檢查:胸痛發(fā)作時心電圖較前有明顯改變,心肌酶譜相應(yīng)升高。PCI術(shù)后發(fā)生支架內(nèi)再狹窄時,患者多不能理解,情緒激動,此時,就患者個體對疾病的認(rèn)識及社會經(jīng)濟(jì)因素等影響對癥實(shí)施護(hù)理:(1)臥床休息,吸氧,建立靜脈通路,遵醫(yī)囑給予擴(kuò)管、抗凝、抗血小板凝集,預(yù)防血栓治療。(2)做好疾病知識講解工作。護(hù)理人員態(tài)度和藹,專業(yè)知識豐富,業(yè)務(wù)能力強(qiáng),使患者消除焦慮恐懼心理,增加安全感。(3)積極治療高危因素[3]:a.高血壓、高血脂合并高血糖是 PCI術(shù)后再狹窄的危險因素,應(yīng)積極治療,定期監(jiān)測血壓、血糖、血脂,按時服藥,在加強(qiáng)藥物治療的基礎(chǔ)上做好飲食管理,適當(dāng)運(yùn)動,使血壓、血糖、血脂控制在最佳狀態(tài),有效預(yù)防支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生。b.不良生活習(xí)慣:吸煙,嗜酒。中青年患者 PCI術(shù)后過于樂觀,遵醫(yī)囑、順從性差,加之生活節(jié)奏快,工作壓力大,在家庭及社會中承擔(dān)重要角色,針對此類患者,我們要讓他們建立良好的生活習(xí)慣,戒煙、戒酒,做好吸煙、飲酒對疾病本身危害的講解。加強(qiáng)患者自我保健意識,使其自覺采納健康的行為和生活方式,提高生活質(zhì)量[4]。c.不遵醫(yī)囑服藥:錯服、漏服、擅自停藥。PCI術(shù)后應(yīng)用阿斯匹林、氫氯比格雷、低分子肝素輔以他丁類調(diào)脂聯(lián)合治療,能有效減少支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生[5]。而藥物治療是一個長期過程,且價格較昂貴,中老年患者居多,多因經(jīng)濟(jì)原因、藥物治療知識的缺乏、或服藥后出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)等,出現(xiàn)錯服、漏服、擅自停藥的現(xiàn)象,針對此類患者,我們要加強(qiáng) PCI術(shù)后藥物治療的管理,做好藥物使用的健康指導(dǎo)及藥物治療的重要性、必要性的講解,做好家屬的監(jiān)督工作,提高PCI術(shù)后患者的生活質(zhì)量和藥物治療的經(jīng)濟(jì)效應(yīng)。(4)擇期行冠脈造影檢查。

3.2 PCI術(shù)后非缺血性胸痛 多見于精神焦慮、上消化道疾病、藥物支架過敏和支架置入反應(yīng)等。

3.2.1 精神性焦慮 多見于更年期女性?；颊咴V心前疼痛或心前區(qū)不適,部分伴有呼吸急促,呼吸困難,對疼痛部位及性質(zhì)不明確,精神緊張、急躁、易哭泣,實(shí)驗(yàn)室檢查:心電圖較前無明顯改變,心肌酶不高。護(hù)理:(1)矚患者臥床休息,注意保持周圍環(huán)境安靜,減少不良刺激,護(hù)士語言親切,態(tài)度和藹,安慰患者,加強(qiáng)心理護(hù)理,增強(qiáng)患者安全感。(2)遵醫(yī)囑給予抗焦慮藥物治療。(3)培養(yǎng)樂觀、開朗性格,組織參加社區(qū)、集體活動,培養(yǎng)業(yè)余愛好。

3.2.2 上消化道疾病 PCI術(shù)后長期服藥,引起胃酸增多,胃黏膜受損、糜爛?；颊叨啾憩F(xiàn)為劍突下及左上腹疼痛,精神緊張。護(hù)理:(1)正確服藥,時間在飯后半小時為宜。調(diào)脂藥物睡前服用,避免藥物引起胃黏膜損傷。(2)遵醫(yī)囑給予胃黏膜保護(hù)劑治療,如口服奧美拉唑腸溶片等。(3)加強(qiáng)飲食護(hù)理,以軟食、易消化、營養(yǎng)豐富為主,少量多餐,避免生 、冷 、硬 、刺激的飲食 。

4 PCI術(shù)后再發(fā)胸痛的正確判斷和處理

教會患者識別心絞痛發(fā)作的先兆,隨身攜帶硝酸甘油,胸痛發(fā)作時應(yīng)立即停止活動,精神放松,舌下含服硝酸甘油,胸痛緩解后到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查,如遇胸痛發(fā)作頻繁或持續(xù)不緩解,應(yīng)立即撥打急救電話,告知家屬陪同到醫(yī)院積極治療。

我們通過對 PCI術(shù)后再發(fā)胸痛的觀察和護(hù)理,大大降低了 PCI術(shù)后患者的死亡率,早期發(fā)現(xiàn),早期積極治療,為個人及家庭減輕痛苦及減輕家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),提高了早期治愈率,消除了患者及家庭的顧慮,預(yù)防了 PCI術(shù)后早期危險因素所造成的突發(fā)事件。

[1] 呂安康,胡萬英,王俊宜,等.地爾硫卓對冠狀動脈內(nèi)支架后胸痛病人有益[J].中國新藥與臨床雜志,2001,20(7)∶1-4.

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