梁小鷗,李劍鋒,張靜華

重癥肌無(wú)力(MG)是一種神經(jīng)肌肉處乙酰膽堿傳遞障礙引起的慢性自身免疫性疾病,胸腺切除是治療MG的重要方法。電視胸腔鏡(VA TS)胸腺擴(kuò)大切除作為治療MG的新的手術(shù)方法,其安全性和治療效果正得到越來(lái)越多同行的肯定,但有關(guān)其圍術(shù)期護(hù)理方面的體會(huì)國(guó)內(nèi)報(bào)道甚少。我院2000年1月—2009年9月行胸腔鏡胸腺擴(kuò)大切除術(shù)48例,現(xiàn)將護(hù)理介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組48例,其中男23例,女25例;年齡14歲～72歲,平均35.7歲;MG伴胸腺瘤31例,單純MG17例;MGⅠ型(單純眼肌型)11例,ⅡA(輕度全身型)型 22例,ⅡB(中度全身型)型14例,Ⅲ型(重度激進(jìn)型)1例。

1.2 手術(shù)方法 在胸腔鏡下行胸腺擴(kuò)大切除術(shù),手術(shù)采用雙腔氣管插管全身麻醉。一般經(jīng)右胸手術(shù),通過(guò)腋下肋間隙行3個(gè)1.5 cm～2.5 cm切口[1],將雙側(cè)胸腔心包前、前縱隔頸深部的脂肪組織和胸腺兩葉一起完全切除。術(shù)中不使用開胸器,也不切斷肋骨。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 利用通俗易懂的方式向病人介紹疾病的相關(guān)知識(shí),治療方法和預(yù)后等,介紹成功病例,增強(qiáng)病人信心,減輕病人的心理壓力,使其積極配合治療[2]。

2.1.2 指導(dǎo)功能鍛煉 多年來(lái)我科完成了2 000余例胸腔鏡手術(shù),結(jié)合臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn),總結(jié)出一套實(shí)用有效的呼吸功能鍛煉方法,包括腹式呼吸訓(xùn)練和咳嗽訓(xùn)練[3]。①腹式呼吸訓(xùn)練:病人取半臥位或前傾臥位,將手置于劍突下方,囑病人用鼻吸氣。吸氣時(shí)囑病人放松,使吸入的氣體達(dá)到肺底,并感手被腹部慢慢推起。②咳嗽訓(xùn)練:病人取坐位或半臥位,先深吸一口氣后,關(guān)閉聲門,之后胸腹部肌肉同時(shí)驟然收縮,使胸腔內(nèi)壓力增高,聲門突然開放,產(chǎn)生高速爆發(fā)式呼氣,將氣道內(nèi)分泌物咳出。

2.1.3 指導(dǎo)合理用藥 MG病人常需術(shù)前應(yīng)用藥物治療,以控制肌無(wú)力癥狀,常用的藥物為抗膽堿酯酶藥物(溴吡斯的明),如ⅡA和ⅡB型病人抗膽堿酯酶藥物使用劑量往往較大,為避免術(shù)后出現(xiàn)膽堿能危象,應(yīng)盡量控制在溴吡斯的明360 mg/d以內(nèi),如癥狀波動(dòng)或出現(xiàn)抗膽堿酯酶藥物副反應(yīng)時(shí),可加用糖皮質(zhì)激素類藥物(強(qiáng)的松)[4]。用藥過(guò)程中應(yīng)注意按時(shí)給藥,用藥后注意觀察病人肌無(wú)力癥狀有無(wú)改善,有無(wú)膽堿能危象。本組病人用藥后均無(wú)上述不良反應(yīng)。

2.1.4 肌力的觀察 握力并不能準(zhǔn)確反應(yīng)病人病情,術(shù)前應(yīng)了解軀干和四肢近端帶肌肌力情況,如囑病人做肢體抬舉、蹲起等動(dòng)作,利于與術(shù)后對(duì)比。

2.1.5 常規(guī)護(hù)理 ①完善各項(xiàng)常規(guī)術(shù)前檢查,明確病人全身情況。②改善營(yíng)養(yǎng)狀況,增強(qiáng)手術(shù)耐受力?？蛇M(jìn)食者給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食;吞咽困難進(jìn)食少者可給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持。③完善術(shù)前準(zhǔn)備工作(備皮、配血等)。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 呼吸系統(tǒng)護(hù)理 ①術(shù)后常規(guī)鼻導(dǎo)管吸氧48 h～72 h,密切觀察呼吸的頻率、節(jié)律及有無(wú)發(fā)紺。②由于藥物及手術(shù)創(chuàng)傷的影響,呼吸道分泌物常有增加,同時(shí)容易出現(xiàn)肌無(wú)力現(xiàn)象,導(dǎo)致呼吸困難發(fā)生,必要時(shí)盡早氣管插管,呼吸機(jī)輔助呼吸。③在常規(guī)給予霧化吸入稀釋痰液后,進(jìn)行胸部體療(叩擊法:采取半臥位,給病人叩背,病人咳嗽時(shí)按住傷口,協(xié)助其進(jìn)行有效咳嗽和排痰;振動(dòng)法:采用祛痰清肺治療儀,1 d 2次或 3次,每次20 min,振動(dòng)頻率為15周/秒～30周/秒,一般 20周/秒左右,以病人耐受為宜)鼓勵(lì)病人用術(shù)前掌握的咳嗽訓(xùn)練法主動(dòng)排痰。病人術(shù)后有效的自主咳嗽不滿意,可通過(guò)環(huán)甲膜刺激法(按壓胸骨上窩處的氣管,刺激病人誘發(fā)咳嗽反射)和氣管內(nèi)吸痰法將痰液排出。

2.2.2 病情監(jiān)測(cè) 術(shù)后使用動(dòng)態(tài)心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命體征,嚴(yán)密觀察病人意識(shí)、瞳孔、血氧飽和度等的變化。對(duì)肌力情況進(jìn)行評(píng)估及監(jiān)測(cè),①觀察軀干和四肢近端帶肌肌力,囑病人做與術(shù)前相同的動(dòng)作,進(jìn)行對(duì)比;②用手掌壓在病人上腹部,囑病人吸氣鼓肚子,以觀察膈肌的肌力。特別要注意觀察呼吸的深度及頻率的變化,防止發(fā)生肌無(wú)力危象,做好再次氣管插管的搶救準(zhǔn)備工作。

2.2.3 術(shù)后用藥及指導(dǎo) 根據(jù)美國(guó)MG基金會(huì)(MGFA)臨床治療指引,采用給藥方法:Ⅰ型病人術(shù)后可直接停用抗膽堿酯酶藥物,3 d后視病情可自半量開始使用;ⅡA及ⅡB型病人抗膽堿酯酶藥物減半,3 d～5 d后如癥狀加重再逐漸恢復(fù)術(shù)前量,如術(shù)前使用激素則術(shù)后仍按原劑量給藥[4]。用藥期間應(yīng)注意觀察病人呼吸道分泌物咳出情況,必要時(shí)采取相應(yīng)措施。

2.2.4 危象的監(jiān)測(cè)和護(hù)理 MG術(shù)后易出現(xiàn)肌無(wú)力危象、膽堿能危象、反拗性危象,表現(xiàn)為突發(fā)的呼吸和吞咽困難、呼吸道分泌物增多、口唇及肢端發(fā)紺、肌束顫動(dòng)、煩躁不安等,脈搏血氧監(jiān)測(cè)提示氧飽和度進(jìn)行性下降,病人一旦出現(xiàn)上述癥狀,應(yīng)立即行動(dòng)脈血?dú)夥治?鼻導(dǎo)管吸痰,并馬上通知醫(yī)生進(jìn)行搶救。此3種危象均可在人工輔助呼吸保證下采用干涸療法[5],停用膽堿酯酶抑制劑72 h,以后再?gòu)男┝块_始用藥,?？蛇_(dá)到滿意效果。為避免誘發(fā)危象,故要保證藥物按時(shí)準(zhǔn)確服用,觀察用藥后效果,準(zhǔn)確記錄24 h出入水量,保持水電解質(zhì)平衡。由于多種止痛藥可加重肌無(wú)力癥狀,術(shù)后應(yīng)禁用或慎用。

2.2.5 胸腔閉式引流的護(hù)理 密切觀察胸腔引流液的顏色、性質(zhì)和量,水柱波動(dòng)情況,保持引流管通暢,30 min～60 min擠壓1次胸引管,防止其受壓、扭曲、阻塞。

2.2.6 飲食護(hù)理 術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療,由流食逐漸過(guò)渡為正常飲食。吞咽無(wú)力、進(jìn)食困難者可給予鼻飼流質(zhì)飲食,必要時(shí)給予靜脈補(bǔ)充足夠的營(yíng)養(yǎng)。

2.2.6 心理護(hù)理 病人術(shù)前對(duì)于治療的期望值往往較高,由于術(shù)后不能立即消除癥狀,容易產(chǎn)生失望、焦慮情緒,甚至抵觸治療。應(yīng)給予理解,耐心的進(jìn)行解釋、指導(dǎo)和鼓勵(lì),消除其恐懼、焦慮情緒,使其積極配合治療,取得最佳治療效果。

3 結(jié)果

48例病人術(shù)后脫機(jī)拔管時(shí)間 3.5 h±2.7 h(0 h～29 h),術(shù)后留置胸引管時(shí)間2.2 d±0.5 d(1 d～6 d)。術(shù)后住院時(shí)間平均4.0 d(3 d～8 d)。有1例肌無(wú)力危象延遲拔管,1例膽堿能危象二次插管。由于此種手術(shù)方式疼痛較開胸手術(shù)明顯減輕,病人術(shù)后次日即可下床活動(dòng),并能較好配合治療,術(shù)后均未出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。術(shù)后隨訪臨床癥狀改善者34例,完全穩(wěn)定緩解14例,有效率100%。無(wú)手術(shù)死亡病例。

4 討論

MG是一種神經(jīng)-肌肉接頭部位因乙酰膽堿受體減少而出現(xiàn)傳遞障礙的自身免疫性疾病,胸腺在其發(fā)病過(guò)程中占有重要地位,因此目前以胸腺切除術(shù)為主的手術(shù)治療已經(jīng)成為主要的治療方法[6-8]。統(tǒng)計(jì)顯示,手術(shù)治療的效果遠(yuǎn)勝于內(nèi)科藥物治療[7,9,10]。有文獻(xiàn)報(bào)道,對(duì)于年輕、發(fā)病時(shí)間短的病人行手術(shù)治療效果良好[10,11],通常有服用藥物效果不佳、無(wú)法承受藥物的副反應(yīng)、合并胸腺瘤時(shí)建議以胸腺切除術(shù)治療。

MG病人多數(shù)病程較長(zhǎng),需長(zhǎng)期依賴藥物治療,且多數(shù)病人對(duì)此疾病缺乏足夠的認(rèn)識(shí),加上高昂的治療費(fèi)用和藥物的不良反應(yīng),?？蓪?dǎo)致病人出現(xiàn)抑郁、偏執(zhí)、恐懼和強(qiáng)迫等心理障礙,所以術(shù)前應(yīng)加強(qiáng)心理護(hù)理,使病人樹立信心,保持樂(lè)觀態(tài)度,積極配合治療。另外,有效的術(shù)前功能鍛煉可以使病人掌握正確的咳嗽方法,利于術(shù)后積極正確的配合治療,并可增加呼吸肌力量,提高膈肌的移動(dòng)度和潮氣量,改善肺通氣功能,促進(jìn)術(shù)后順利排出呼吸道分泌物,對(duì)于術(shù)后肺功能恢復(fù)和防止肺部感染有較大作用?？鼓憠A酯酶藥和糖皮質(zhì)激素應(yīng)遵醫(yī)囑按時(shí)服用,密切觀察病人肌無(wú)力癥狀有無(wú)改善,有無(wú)膽堿能危象。

術(shù)后保持呼吸道通暢,促進(jìn)痰液排出是預(yù)防肺部并發(fā)癥、預(yù)防MG危象的關(guān)鍵措施。通常采用霧化吸入稀釋痰液的同時(shí),給予胸部叩擊、祛痰清肺治療儀震動(dòng)排痰,必要時(shí)可通過(guò)環(huán)甲膜刺激法及經(jīng)鼻導(dǎo)管氣管內(nèi)吸痰清除呼吸道分泌物。密切觀察病人軀干和四肢近端帶肌肌力,呼吸,吞咽及瞳孔情況,做好各種危象的預(yù)防和觀察,遵醫(yī)囑合理應(yīng)用藥物治療。一旦發(fā)生可疑危象癥狀時(shí),應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行及時(shí)搶救,必要時(shí)行氣管插管,呼吸機(jī)輔助通氣治療。本組病人中有1例為延遲拔管,其術(shù)后出現(xiàn)呼吸肌無(wú)力,換氣功能障礙,給予人工輔助呼吸配合干涸療法治療后3 d脫機(jī)拔管。遵醫(yī)囑合理、按時(shí)、準(zhǔn)確服藥尤為重要。本組病人中有1例為二次插管,由于病人術(shù)后未遵醫(yī)囑自行超量服用抗膽堿酯酶藥物,以致肺不張,呼吸吞咽困難,全身肌束顫動(dòng),發(fā)生膽堿能危象。在護(hù)士的反復(fù)追問(wèn)下得知病人自行服藥的信息后,及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行搶救,行二次氣管插管,48 h后脫機(jī)治愈。本組病例術(shù)后均能積極正確的配合治療,無(wú)肺部感染發(fā)生,由此可見,術(shù)前宣教及功能鍛煉,術(shù)后呼吸道及危象監(jiān)測(cè)等圍術(shù)期護(hù)理極其重要。

總之,采用電視胸腔鏡行胸腺擴(kuò)大切除術(shù)較好的保持了胸廓完整性,創(chuàng)傷較小,疼痛輕,病人依從性好,咳痰不費(fèi)力,術(shù)后恢復(fù)快,但仍應(yīng)加強(qiáng)各種相關(guān)護(hù)理工作,使病人安全渡過(guò)圍術(shù)期,順利康復(fù)出院。

[1]李劍鋒,王俊,張克祿,等.電視胸腔鏡治療胸腺瘤和重癥肌無(wú)力[J].中華胸心血管外科雜志,2003,19:77-79.

[2]王丹,張其剛,李曉波,等.重癥肌無(wú)力病人心理健康狀況分析及護(hù)理[J].中國(guó)醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2005,34(4):382.

[3]張靜華,趙輝.電視縱隔鏡手術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,2004,39(3):182-183.

[4]李劍鋒,李金瑞,楊帆,等.胸腔鏡胸腺擴(kuò)大切除治療重癥肌無(wú)力的遠(yuǎn)期療效分析[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2006,86(33):2312-2314.

[5]潘鐵成,楊明山.胸腺疾病[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:200-201.

[6]Besinger UA,Toyka KV,Homberg M,et al.Myasthenia g ravis:Long-term co rrelation of binding and bungarotoxin blocking antibodies against acetylcholine receptors with changes in disease severity[J].Neurology,1983,33:1316-1321.

[7]Jaretzki A,Barohn RJ,Ernstoff RM,et al.Myasthenia gravis:Recommendations for clinical research standards[J].Ann Thorac Surg,2000,70:327-334.

[8]Cooper J,Al-Jilaihawa AN,Pearson FG,et al.An improved technique to facilitate transcervical thymectomy for myasthenia gravis[J].Ann T horac Surg,1988,45:242-247.

[9]Olanow CW,Wechsler AS.The surgical management in myasthenia gravis[M].14th ed.Philadelphia:Saunders,1991:1801-1807.

[10]T rastek VF.Mastery of cardiothoracic surgery[M].Philadelphia:Lippincott-Raven,1998:105-111.

[11]Wilkins KB,Bulkley GB.Thymectomy in the integrated management of myasthenia gravis[J].Adv Surg,1999,32:105-133.