肖靜靜,杜 鵑

重癥肌無力(MG)是乙酰膽堿受體抗體介導的、細胞免疫依賴的和補體參與的神經-肌肉接頭處傳遞障礙的自身免疫性疾病。70%MG病人存在胸腺異常,其中10%～15%合并胸腺瘤。因此手術切除胸腺成為治療MG的首選治療手段[1]。有文獻報道,兒童型MG病人手術前癥狀持續(xù)越短,術后緩解率越高,且單純眼肌型療效優(yōu)于全身型,手術切除胸腺可阻止其向全身型發(fā)展[2]。因此胸腺切除術也成為目前治療兒童型MG的一種趨勢,而被越來越多的外科醫(yī)生認可。但肺部感染或大手術(包括胸腺切除術)后病人常發(fā)生肌無力危象,呼吸肌無力、構音障礙和吞咽困難病人易吸入口腔分泌物導致危象的發(fā)生[3]。危象常發(fā)生在術后1周,與術后感染、咳痰無力、肺部感染、引流不暢、心理恐懼等關系密切,圍術期護理非常關鍵。現(xiàn)將護理介紹如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2008年7月—2009年8月共有27例兒童型MG病人行胸腺切除術,其中男15例,女12例;年齡 7歲～14歲,平均11.2歲;術前病程 1個月至 8年。按 Osserman臨床分型Ⅰ型(單純眼肌型)18例(66.7%),Ⅱ型(全身型)9例(33.3%)。

1.2 方法 27例患兒術前均口服溴吡斯的明控制癥狀,病情穩(wěn)定后施行手術。氣管插管復合全身麻醉后,采用胸骨正中下段10 cm以下皮膚小切口行胸腺擴大切除術,切除全部胸腺及膈神經前方的脂肪組織及淋巴結,并徹底清掃兩側心膈角處的脂肪組織,切除范圍上至甲狀腺下極,下至心膈角兩側脂肪墊,打開胸腔切除縱隔部分胸膜,常規(guī)放置左胸腔閉式引流管。

1.3 療效評定 對27例患兒術后進行門診、電話隨訪,觀察術后服藥情況及癥狀變化。隨訪時間為3個月～13個月,平均8個月。療效評定依據(jù)Monden提出的標準,癥狀緩解:不用藥物、無癥狀或遺留輕微癥狀,能勝任日常工作和生活;改善:降低藥物劑量或臨床癥狀減輕;無變化:臨床癥狀無改變;惡化:藥物用量增加或癥狀加重,包括死亡。癥狀緩解與改善為治療有效。

2 結果

27例MG患兒胸腺切除術后完全緩解為13例,占48.2%;癥狀改善為7例,占25.9%;無變化為6例,占22.2%;惡化為1例,占3.7%;總有效率為 74.1%。

3 圍術期護理

3.1 術前護理

3.1.1 術前教育 家長在患兒心理指導中起著非常重要的作用。首先要做好家長的工作,說明潛在的危險和可能出現(xiàn)的意外,爭取得到最佳的配合。同時向患兒及家屬介紹手術的目的和意義,手術后怎樣配合才能早日恢復等,幫助患兒及家屬樹立信心,勇敢面對。另外要防止受涼、感冒,注意休息,避免過于疲勞,指導患兒練習床上大、小便等。

3.1.2 飲食護理 MG患兒常因延髓肌、喉頭肌受累引起咀嚼及吞咽困難,因此要給患兒充分的進餐時間,同時給予高蛋白、高糖、高鎂、高鈣、低磷及富含維生素飲食,以改善肌肉疲勞,增強肌肉收縮能力,增強自身免疫力[4],為手術打下良好的基礎。

3.1.3 呼吸道功能訓練 患兒本身的肌無力及胸部手術創(chuàng)傷都會嚴重影響其術后呼吸及排痰功能,因此術前的呼吸功能訓練非常重要。術前1周指導患兒練習有效咳嗽和深呼吸,囑患兒深吸氣用胸腹的力做最大咳嗽,做深呼吸運動和吹氣球訓練,深呼吸時取坐位,全身放松作深吸氣,然后慢慢將氣呼出,以不疲勞為度。指導患兒做擴胸運動的練習,改善肺功能及增加肺活量,以減少術后并發(fā)癥的發(fā)生。

3.1.4 用藥護理 術前遵醫(yī)囑按劑量準確服用抗膽堿酯酶藥物,嚴格執(zhí)行給藥的時間和劑量,堅持服藥到口,防止用量不足和過量[5],并注意觀察用藥后的不良反應。如有腹痛、腹瀉、唾液過多等,應及時報告醫(yī)生,可以用阿托品對癥處理。對于延髓肌、咀嚼肌無力的患兒,應根據(jù)患兒的具體情況考慮餐前30 min～60 min服藥,以免因用藥過早、過晚造成咀嚼、吞咽困難,影響進食。

3.2 術后護理

3.2.1 呼吸道護理

3.2.1.1 保持呼吸道通暢 術后患兒因術中氣管插管的刺激及口服抗膽堿酯酶藥物致呼吸道分泌物增加,應及時清理,2h叩背排痰1次。叩背時護士手呈杯狀,自下而上,由外向內叩擊,力度適中,叩背太重患兒因傷口疼痛會哭鬧從而拒絕,太輕起不到作用,邊叩擊邊鼓勵、誘導患兒連續(xù)咳嗽,直至將痰咳出。

3.2.1.2 霧化吸入 術后常規(guī)用氨溴索、地塞米松、糜蛋白酶等藥物行霧化吸入,以減輕呼吸道水腫,稀釋痰液,每日4次～6次,霧化吸入后要及時叩背排痰。

3.2.2 有效鎮(zhèn)痛 術后患兒常因傷口疼痛而煩躁不安,不配合護理,因懼怕疼痛而抑制深呼吸及咳嗽,不利于氣體交換和分泌物的排除,因此有效鎮(zhèn)痛非常關鍵。護士應重視患兒疼痛及不適主訴,可借助止痛泵止痛,也可以教會患兒腹式呼吸,同時安慰、鼓勵患兒堅強面對,咳嗽時幫助患兒按壓傷口以減輕疼痛,必要時給予吸痰。

3.2.3 引流管護理 術后常規(guī)放置胸腔閉式引流管?；純夯氐奖O(jiān)護室后,護士應仔細了解術中出血情況,用膠布在水封瓶的水位線做記號,如果術后引流出的血性液體1 h超過200 mL或3 h超過600 mL應及時報告醫(yī)生處理。引流管應妥善固定,置于患兒臂下,固定在床單上,并留有余地,水封瓶保持在床面以下,1 h擠壓管道1次,擠壓時應用2把止血鉗夾閉管道。護士不僅要觀察引流液的量,還應觀察引流液的性質及傷口的出血情況,班班交接,認真記錄、總結。

3.2.4 心理護理 術后患兒進入新生兒監(jiān)護室(NICU),由于無家屬陪伴,環(huán)境陌生及傷口疼痛、引流管致活動受限、NICU內各種儀器的報警聲等,多種因素的影響使其感到緊張與不適,呼吸困難加重。術后24 h～48 h是肌無力危象多發(fā)的時間,護士應做好耐心細致的護理,實施一對一照顧,患兒煩躁、哭鬧時,及時安慰、鼓勵,也可用食品、玩具轉移注意力,順利度過危險期。

3.2.5 飲食護理 術后6 h患兒可以進食,開始時以清淡、易消化為主,可根據(jù)患兒的病情特點及要求選擇食物。配合抗膽堿酯酶藥安排進食時間,喂食時應耐心,不可催促患兒,以免引起嗆咳。本組有2例患兒因進食困難,不能滿足術后營養(yǎng)需求,給予鼻飼管喂食。

3.2.6 病情觀察及用藥護理 術后應嚴密觀察生命體征變化,常規(guī)給予心電及血氧飽和度監(jiān)測,特別注意呼吸的頻率及深度,給予持續(xù)吸氧,根據(jù)患兒呼吸情況及血氣分析結果調整氧流量,2 L/min～5 L/min。床旁備好插管用物、簡易呼吸器、呼吸機、氣管切開包等,一旦發(fā)現(xiàn)患兒呼吸費力,血氧飽和度持續(xù)下降,大汗淋漓,煩躁不安,心率增快,口腔及呼吸道分泌物多而無力咳出,應立即報告醫(yī)生處理。術后6 h患兒完全清醒的情況下開始服用抗膽堿酯酶藥物,根據(jù)受累肌群選擇服藥的時間,如果術前用藥量較大,可遵醫(yī)囑適當減少用藥量。

3.2.7 生活護理 因氣管插管的刺激及抗膽堿酯酶藥物的作用,患兒口腔分泌物較多,應及時清理,術后6 h可以協(xié)助患兒取半臥位或坐位,有助于有效咳嗽、叩背排痰,還有利于傷口滲出液的引流?；純阂渤Ｒ蛱弁床辉敢獠扇∽?護士應耐心勸說,取得配合。

4 小結

MG病人最嚴重的并發(fā)癥為肌無力危象,在MG死亡的病例中70%是由肌無力危象造成的。胸腺切除術作為治療MG的手段,目前臨床上廣泛開展應用,但圍術期MG危象的發(fā)生率為14%～20%,嚴重影響手術療效。而圍術期護理得當與否,是決定病人能否順利度過圍術期、避免危象發(fā)生的關鍵。因此注重肌無力病人圍術期的護理顯得尤為重要。但因疾病本身的特點,決定其圍術期的護理要點不同。本科室重點對可能誘發(fā)危象的危險因素進行針對性護理,制訂合理的術前術后護理方案,以保證手術療效,有效防止并發(fā)癥的發(fā)生。臨床觀察也表明,實施規(guī)范化護理后,27例患兒行胸腺切除術后,無一例出現(xiàn)肺部感染,無一例發(fā)生危象,均痊愈出院,術后1年有效率達74.1%。

術前護理重點為呼吸肌功能鍛煉和合理服藥。MG病人不同于其他病種,其病變可能累及呼吸肌,比其他病人更易出現(xiàn)呼吸道并發(fā)癥,因此術前進行呼吸肌功能鍛煉顯得尤為重要,包括指導患兒咳嗽、排痰、深呼吸、擴胸運動的練習,改善肺功能及增加肺活量,以減少術后肺部感染及呼吸肌無力的發(fā)生。另外,術前合理服藥是決定手術療效的關鍵,做好用藥護理也是術前護理的重點。MG藥物治療主要包括膽堿酯酶抑制劑和糖皮質激素兩大類。對于服用膽堿酯酶抑制劑病人應關注其服用量、起效持續(xù)時間及可能出現(xiàn)的副反應,觀察有無膽堿能危象的發(fā)生。而對于服用糖皮質激素的病人,因病人在用藥的1周內MG癥狀可能加重,護理的重點在于觀察其病變肌肉的無力嚴重程度。

術后護理重點為呼吸道的管理和及時發(fā)現(xiàn)肌無力危象。MG病人呼吸道的管理貫穿于圍術期的整個過程中。術后患兒因呼吸道分泌物增多,加上手術疼痛致患兒主動咳嗽和深呼吸動作減少,不利于分泌物的排出,誘發(fā)肺部感染,加重MG癥狀,因此呼吸道的管理尤為重要。我們對術后患兒重點加強呼吸道的濕化、呼吸道分泌物的清除等護理,有效地維持呼吸道的通暢。同時密切觀察病情變化,及時發(fā)現(xiàn)肌無力危象,重點關注肌無力癥狀(依據(jù)眼外肌、延髓肌、咀嚼肌、呼吸肌的不同受累情況分別觀察),呼吸道分泌物的量、瞳孔、心率、血氧飽和度等指標的觀察,及早發(fā)現(xiàn)肌無力危象,為搶救治療做好準備。掌握好MG圍術期護理的要點,可有效的控制疾病的發(fā)展,減少并發(fā)癥的產生,達到預期的療效。

[1]王維治.神經病學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:1177-1185.

[2]李敏如,張希,孫培吾,等.兒童重癥肌無力的外科治療[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志,2007,17(7):853-855.

[3]王維治,羅祖明.神經病學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:305.

[4]金薇薇.重癥肌無力的營養(yǎng)治療[J].中國臨床營養(yǎng)雜志,2006(8):7.

[5]龍兆英,陳桂影,任平.56例重癥肌無力病人的護理[J].家庭護士,2008,6(3B):704.