胡開(kāi)平

脂肪栓塞綜合征是外傷、骨折后的嚴(yán)重并發(fā)癥,是由來(lái)自骨髓與其他組織的脂肪、脂類(lèi)物質(zhì)在乳化能力減弱、理化性質(zhì)失常的血液中聚集成較大體積的栓子栓塞于肺、腦、皮膚等器官的血管中而引起的以呼吸窘迫及中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙為主的臨床表現(xiàn)綜合征象[1]。我院從2000年8月—2008年8月共收治脂肪栓塞病人6例,其中5例搶救成功,1例死亡,現(xiàn)將1例典型病例的護(hù)理介紹如下。

1 病例介紹

病人,男,32歲,于2004年6月 26日 15:00因左股骨中段粉碎性骨折伴右側(cè)脛腓骨中段粉碎性骨折入院,入院后給予左脛骨結(jié)節(jié)、右跟骨結(jié)節(jié)骨牽引、補(bǔ)液、預(yù)防感染等綜合治療,入院8 h病人突發(fā)意識(shí)恍惚、呼吸急促、雙側(cè)瞳孔中等度散大、對(duì)光反應(yīng)存在、四肢抽搐、小便失禁,根據(jù)受傷機(jī)制及頭顱CT掃描等可以除外顱腦損傷,6月27日前胸自雙側(cè)鎖骨以下至劍突出現(xiàn)散在出血點(diǎn),查:體溫37.6℃,脈搏118/min,血壓12/8 kPa,血紅蛋白100 g/L,白細(xì)胞110×109/L,紅細(xì)胞沉降率70 mm/h急查尿常規(guī)出現(xiàn)脂肪滴,肺部X線片示無(wú)明顯暴風(fēng)雪樣改變,可以診斷為:脂肪栓塞綜合征,及時(shí)給予氧氣吸入,靜脈輸入低分子右旋糖酐,大劑量地塞米松及20%甘露醇等藥物治療,同時(shí)吸痰,經(jīng)過(guò)3 d的搶救,終于闖過(guò)危險(xiǎn)期,搶救成功,病人轉(zhuǎn)危為安,于2004年6月30日10:00病人清醒,感覺(jué)功能恢復(fù),記憶力正常。

2 發(fā)病機(jī)制及臨床表現(xiàn)

目前有化學(xué)及機(jī)械兩種學(xué)說(shuō),化學(xué)學(xué)說(shuō)認(rèn)為:脂肪栓子引起的彌漫性微血管的機(jī)械梗阻和脂肪栓子在脂酶作用下分解產(chǎn)生游離脂肪酸所引起的化學(xué)性炎癥反應(yīng)。機(jī)械學(xué)說(shuō)認(rèn)為:含脂肪細(xì)胞的脂肪組織受損后細(xì)胞破裂釋放出脂肪小滴,傷處血管破裂脂肪小滴進(jìn)入血液循環(huán)即可引起脂肪栓塞,并認(rèn)為外傷后局部血管外壓力大于靜脈內(nèi)壓,是造成脂肪栓塞過(guò)程的原因[2]。臨床分型:當(dāng)脂肪栓子進(jìn)入顱內(nèi)時(shí),至使腦血管血流阻塞,而腦部供血明顯不足時(shí),則大腦皮質(zhì)與皮質(zhì)下受抑制,使識(shí)別能力喪失、精神失常、語(yǔ)無(wú)倫次,甚至躁動(dòng)不安、意識(shí)不清,累及延腦時(shí)則進(jìn)入嚴(yán)重昏迷,另外,缺氧缺血又可引起腦水腫而使顱內(nèi)壓增高,謂之為腦型;當(dāng)脂肪栓子進(jìn)入肺時(shí),可引起肺部通氣障礙,缺氧氣或二氧化碳蓄積,嚴(yán)重者可引起呼吸、循環(huán)衰竭,由于缺血缺氧氣及藥物副反應(yīng)對(duì)呼吸中樞的抑制作用,故使肺循環(huán)形成不可逆的缺氧性損傷,謂之為肺型;其他類(lèi)型未見(jiàn)過(guò)[3]。典型表現(xiàn):進(jìn)行性呼吸困難、呼吸窘迫、發(fā)紺、體溫升高、心跳加快、血壓降低、意識(shí)障礙,如煩躁、譫妄、昏迷、抽搐等癥狀;眼結(jié)膜下、胸部、腋下有淤點(diǎn)。

3 護(hù)理

3.1 密切觀察病情變化 及時(shí)測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓,觀察意識(shí)狀態(tài)、瞳孔的變化,尤其是創(chuàng)傷后24 h～72 h內(nèi)發(fā)生的異常應(yīng)及時(shí)向醫(yī)生反映,如①體溫高于39℃,脈搏>90/min,呼吸持續(xù)>35/min;②觀察病人皮膚黏膜的改變,如前胸部、頸部、腋下、臍周等身體非下垂部位的皮膚及口腔黏膜出現(xiàn)出血點(diǎn),壓之不褪色[4],可用筆做好標(biāo)記,觀察其變化,如無(wú)減少或繼續(xù)增多;③當(dāng)病人出現(xiàn)不明原因的煩躁不安或處于嗜睡狀態(tài)時(shí),應(yīng)呼喊病人或提出問(wèn)題讓病人回答以判斷病人的意識(shí)狀態(tài)。同時(shí),進(jìn)行必要的實(shí)驗(yàn)室檢查:動(dòng)脈血?dú)夥治鍪侵舅ㄈ∪嗽缙谧钣性\斷價(jià)值的檢查,動(dòng)脈血氧分壓持續(xù)<8 kPa,動(dòng)脈血二氧化碳分壓持續(xù)>7.3 kPa,pH值<7.4。

3.2 注意骨折肢體有效制動(dòng) 此類(lèi)病人往往是多發(fā)性骨折,早期應(yīng)進(jìn)行及時(shí)有效的固定和牽引,抬高患肢。在護(hù)理工作中必須輕柔細(xì)致,盡量避免骨折端的活動(dòng),以免再損傷,血管發(fā)生出血,使骨髓中的脂肪進(jìn)入血管,加重栓塞。當(dāng)發(fā)生栓塞征象時(shí),對(duì)于牽引病人,可加用石膏或夾板,以防肢體活動(dòng)加重栓塞。

3.3 保持呼吸道通暢 脂肪栓塞病人,呼衰與昏迷常并存,由于氣管黏膜充血、痙攣、黏稠痰液滯留,以及病人咳嗽反射消失,保持呼吸道通暢,改善通氣功能成為首要解決的問(wèn)題,昏迷者應(yīng)平臥,頭偏向一側(cè),及時(shí)清除呼吸道分泌物,使用電動(dòng)吸引器吸痰時(shí),動(dòng)作輕柔,應(yīng)送入一定深度后邊退邊吸,而且輕微左右捻轉(zhuǎn)吸管,以便吸凈痰液,每次不超過(guò)15 s,濕化呼吸道采用超聲霧化吸入法,超聲霧化霧粒小不受氣流影響,霧粒能順利到達(dá)終末細(xì)支氣管及肺泡,霧化液中加入α-糜蛋白酶和氨茶堿、地塞米松等,4 h 1次。

3.4 合理供氧 采用面罩高流量持續(xù)吸氧5 L/min～6 L/min,逐步過(guò)渡到低流量鼻導(dǎo)管吸氧3 L/min～4 L/min,高頻通氣給氧時(shí),最好給混合氧,以免長(zhǎng)期吸入純氧造成氧中毒。

3.5 合理使用激素 激素在嚴(yán)重應(yīng)急狀態(tài)下,對(duì)機(jī)體有保護(hù)作用,可減輕或消除游離脂肪酸所致的化學(xué)炎癥和毒性反應(yīng),減輕腦水腫,并可保持血小板膜的穩(wěn)定性,防止血液在毛細(xì)血管內(nèi)停滯。應(yīng)用抗生素預(yù)防感染及防治休克對(duì)預(yù)防脂肪栓塞的發(fā)生很重要。

3.6 做好基礎(chǔ)護(hù)理 保持床鋪平整,清潔干燥,做好皮膚護(hù)理,預(yù)防壓瘡和墜積性肺炎,2 h翻身叩背1次,同時(shí)按摩骨突部位;預(yù)防泌尿系感染,囑病人多飲水,插尿管病人做好尿道口護(hù)理并定期更換尿管;每日進(jìn)行口腔護(hù)理2次,做好靜脈輸液的護(hù)理。

4 小結(jié)

骨折后并發(fā)脂肪栓塞,雖然發(fā)病率低,但一旦發(fā)生病情比較重,故應(yīng)引起重視,此病來(lái)勢(shì)兇猛,由于沒(méi)有可以直接溶解脂肪栓子的藥物,因此治療主要為支持對(duì)癥、預(yù)防感染,在護(hù)理工作中應(yīng)加強(qiáng)對(duì)骨折病人,尤其是多發(fā)骨折病人的意識(shí)、生命體征及皮膚點(diǎn)狀出血等的觀察,及早發(fā)現(xiàn)脂肪栓塞的癥狀,及時(shí)正確的診斷并積極治療,爭(zhēng)取搶救成功。

[1]吳在德,吳肇漢.外科學(xué)[M].第 6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:744.

[2]王瑞慶.脂肪栓塞的護(hù)理與觀察[J].山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),1998,29(4):380.

[3]陸裕樸,胥少汀,葛寶豐,等.實(shí)用骨科學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,1996:95-96.

[4]蔣玲玲.創(chuàng)傷性脂肪栓塞綜合征護(hù)理進(jìn)展[J].護(hù)理研究,2002,16(6):325.