李杏敏,王玲勉,任愛玲,薛曉英

現(xiàn)行護(hù)理信息管理系統(tǒng)運(yùn)行中的缺陷分析與對策

李杏敏,王玲勉,任愛玲,薛曉英

隨著近年迅猛發(fā)展的計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù),計算機(jī)應(yīng)用已逐步進(jìn)入我國護(hù)理領(lǐng)域,使信息的傳遞更加便捷,部門之間的工作流程更加緊湊[1]。自“軍衛(wèi) 1號”工作站運(yùn)行以來,護(hù)理信息化程度不斷提高,我院通過引進(jìn)和自行開發(fā),增設(shè)了與護(hù)理工作相關(guān)的許多軟件,運(yùn)行以來,解決了護(hù)理文書手工書寫費(fèi)時、費(fèi)力,質(zhì)量不高的難題[2],減輕護(hù)士的工作壓力,給臨床護(hù)理工作及護(hù)理管理帶來了更多方便,提高了護(hù)士工作站的實(shí)用性和可操作性,但還存在一些缺陷,限制了護(hù)理數(shù)字化的發(fā)展。因此,如何根據(jù)現(xiàn)代數(shù)字化醫(yī)院護(hù)理工作的特點(diǎn),探索改進(jìn)方法,是確保一體化護(hù)士工作站系統(tǒng)推廣使用的根本措施。

1 現(xiàn)行護(hù)理信息管理系統(tǒng)缺陷

1.1 缺少瀏覽病歷的窗口 目前護(hù)士工作站的護(hù)理信息管理系統(tǒng)功能雖然大大增加,超過了“軍衛(wèi)1號”僅僅限于處理醫(yī)囑及錄入生命體征的功能,但仍無法在護(hù)士工作站中了解醫(yī)生的主觀病歷及檢查、檢驗(yàn)結(jié)果,仍需到醫(yī)生工作站和醫(yī)生溝通,才能使醫(yī)護(hù)記錄描述中無沖突或差別,存在著安全隱患或糾紛隱患。

1.2 護(hù)理工作窗口較多,查閱既浪費(fèi)時間又影響了網(wǎng)速 處理醫(yī)囑和化驗(yàn)單、打印費(fèi)用清單、護(hù)士工作站、護(hù)士交班等處于多個軟件系統(tǒng),即“軍衛(wèi)1號”護(hù)士工作站、齊效檢驗(yàn)掃碼系統(tǒng)、實(shí)用護(hù)士工作站、整體護(hù)理工作站和護(hù)士交班系統(tǒng)等。不能在1個窗口打開,每進(jìn)入1個窗口,都要輸入口令、密碼,并等待進(jìn)入,并且每個窗口有重復(fù)的功能,如在實(shí)用護(hù)士工作站中,同時包括了費(fèi)用清單、化驗(yàn)結(jié)果和床頭卡,而齊效檢驗(yàn)掃碼系統(tǒng)也可查閱化驗(yàn)單,整體護(hù)理工作站也有床頭卡等功能。從而限制了護(hù)士工作的速度,制約了護(hù)士工作效率。

1.3 護(hù)理文書中電子簽名的法律效力 護(hù)理文書是病歷的重要組成部分,反映了病人在住院過程中整個治療的過程,是處理醫(yī)療事故、爭議的主要法律證據(jù)之一,也是保護(hù)病人和醫(yī)務(wù)人員合法權(quán)益的重要文書。但現(xiàn)行護(hù)理信息管理系統(tǒng)中,護(hù)理病歷設(shè)計為電子版,任何人可進(jìn)入文檔進(jìn)行修改,無法滿足現(xiàn)代數(shù)字化醫(yī)院電子病案存儲的要求。電子簽名無法保證其有效性,并且護(hù)理信息錄入后,其他人員可修改,或錄入后未及時退出自己的工作站,也可為別人修改提供機(jī)會。這在法律效力上是一個值得探討的問題。

1.4 護(hù)士工作量權(quán)重及統(tǒng)計功能有待開發(fā) 護(hù)士工作站通過移動護(hù)士工作站(PDA)操作錄入,能夠統(tǒng)計護(hù)士的工作量,但在護(hù)士工作量權(quán)重及無醫(yī)囑操作如健康教育和心理護(hù)理等工作上無法實(shí)現(xiàn)統(tǒng)計功能,使護(hù)理績效管理不能完全實(shí)現(xiàn)數(shù)字化。

2 對策

2.1 增加瀏覽病歷的窗口 通過“軍衛(wèi)1號”后臺現(xiàn)有的數(shù)據(jù)庫,可以實(shí)現(xiàn)醫(yī)生病歷的信息和護(hù)士站共享,醫(yī)生可查看護(hù)理工作信息,護(hù)士可查看醫(yī)生病歷,護(hù)理信息包括生命體征、出入量、護(hù)理病歷,醫(yī)生病歷包括病歷、化驗(yàn)、檢查等。分配權(quán)限時,醫(yī)生、護(hù)士的角色互相設(shè)計為只能瀏覽,但不能修改和復(fù)制[3]。

2.2 整合各個軟件,減少護(hù)理操作窗口 2007年,我院和合肥炮院聯(lián)合研制開發(fā)了一體化護(hù)士工作站,針對目前護(hù)士站各個系統(tǒng)運(yùn)行分散,互不兼容的現(xiàn)狀,整合了大部分的內(nèi)容,把護(hù)理管理包括護(hù)士長工作和護(hù)理部對臨床的監(jiān)控工作、交班系統(tǒng)、護(hù)士全天工作做成1個模塊,使護(hù)理資源共享,護(hù)理信息自動化存儲,真正達(dá)到了無紙化辦公,為臨床工作及決策提供了依據(jù)。特別對護(hù)理電子病歷的設(shè)計開發(fā),將護(hù)理文件全部電子化處理。使所有的護(hù)士工作只在1個窗口內(nèi)完成,減少護(hù)士的重復(fù)工作,保持各項數(shù)據(jù)的一致性。但在整合各個窗口的操作中還有許多開發(fā)空間,如“軍衛(wèi)1號”工作站、檢驗(yàn)系統(tǒng)等還可整合到一起,以真正達(dá)到護(hù)理工作一體化。

2.3 提高電子簽名的法律效力 一體化護(hù)士工作站中護(hù)理病歷的研制開發(fā),為全國首個護(hù)理病例電子應(yīng)用系統(tǒng),并實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療管理規(guī)定中的病例書寫簽名要求。在該軟件中,護(hù)士代權(quán)書寫與修改護(hù)理記錄,書寫后字體為淺藍(lán)色,主管護(hù)師簽字后為深藍(lán)色,護(hù)士長審核簽名后為黑色,表示可以歸檔。充分體現(xiàn)了護(hù)理病歷不能隨意修改的嚴(yán)肅性。但由于現(xiàn)階段我國缺乏對電子病歷法律地位的明確規(guī)定,技術(shù)方面還存在諸如數(shù)字簽名等問題。如何確保電子簽名的有效性,網(wǎng)絡(luò)化電子病例的保密性。需要選擇一個合理的認(rèn)證和權(quán)限控制,加強(qiáng)過程管理和密碼保護(hù),從而提高醫(yī)療數(shù)據(jù)的安全性[4],并且這也是對數(shù)字化醫(yī)院醫(yī)務(wù)工作者及信息科工作人員提出的一個新課題。

2.4 全面考察并衡量護(hù)理工作量的權(quán)重,使護(hù)理工作量統(tǒng)計更科學(xué)化、人性化,為績效考評提供有效數(shù)據(jù) 通過PDA的使用,每個人操作后對此條醫(yī)囑點(diǎn)擊確認(rèn),達(dá)到工作量的記錄,對護(hù)理工作如靜脈穿刺、肌肉注射、灌腸、導(dǎo)尿、換液等有了較系統(tǒng)的統(tǒng)計,護(hù)理部通過測試也增加了白班、夜班工作量權(quán)重分配,達(dá)到了護(hù)理工作量統(tǒng)計的數(shù)字化。但對無實(shí)際醫(yī)囑的護(hù)理工作進(jìn)行工作量衡量,并實(shí)現(xiàn)自動統(tǒng)計等功能未能實(shí)現(xiàn),這是對護(hù)理人員及信息科工作人員提供的又一個課題。

護(hù)士工作站在增加以上功能后,將會更加貼近現(xiàn)代數(shù)字化醫(yī)院護(hù)理工作需要,實(shí)現(xiàn)數(shù)字共享,為護(hù)理學(xué)科的發(fā)展提供更廣闊的空間。

[1]周源.醫(yī)院辦公自動化實(shí)施方案[J].醫(yī)療設(shè)備信息,2007,22(2)：63.

[2]石蘭萍,譚麗君,陳惠燕.護(hù)理電子病歷的臨床應(yīng)用研究[J].全科護(hù)理,2009,7(3A)：609-610.

[3]俞文敏.“軍衛(wèi)1號”護(hù)士工作站缺陷分析和改進(jìn)方法探討[J].醫(yī)學(xué)信息,2005,12(18)：1636-1637.

[4]郭雪清,汪君,黃正東.電子病歷在HIS中的應(yīng)用與分析[J].中國醫(yī)療設(shè)備,2008,23(2)：81-82.

Analysis of defects existing in nursing information management system and its countermeasures

Li Xingmin,Wang Lingmian,Ren Ailing,et al(No.251 Hospital of PLA,Hebei 075000 China)

為了提高現(xiàn)行護(hù)理信息管理系統(tǒng)的實(shí)用性,適應(yīng)數(shù)字化醫(yī)院護(hù)理學(xué)科的發(fā)展,在護(hù)士站中增加病歷瀏覽窗口,研制開發(fā)一體化護(hù)士工作站,整合各個護(hù)理工作模塊,全面權(quán)衡各種護(hù)理工作的工作量權(quán)重并統(tǒng)計,做好護(hù)士電子簽名的管理。為臨床護(hù)理工作及決策管理提供了依據(jù),并為數(shù)字化醫(yī)院中護(hù)理學(xué)科的發(fā)展提供更廣闊的前景。

護(hù)士工作站;一體化;護(hù)理管理

R197.323

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2010.03.043

1009-6493(2010)1C-0252-02

李杏敏(1973—),女,護(hù)士長,主管護(hù)師,本科,工作單位：075000,中國人民解放軍第二五一醫(yī)院;王玲勉、任愛玲、薛曉英工作單位：075000,中國人民解放軍第二五一醫(yī)院。

2009-02-25;

2009-12-17)

(本文編輯 呂佩)