楊勤玲,程亞麗,高 睿

肝移植術(shù)后并發(fā)橋腦中央髓鞘溶解癥的臨床觀察與護(hù)理

楊勤玲,程亞麗,高 睿

肝臟移植已成為治療終末期肝病、急性肝衰竭和代謝性肝臟疾病最有效的方法,但其仍是高風(fēng)險手術(shù),并發(fā)癥多,肝移植術(shù)后腦橋中央髓鞘溶解癥(central pontine myelinolysis,CPM)發(fā)生率為5%～10%,明顯高于一般人群(0.16%～5.80%)[1],發(fā)病原因復(fù)雜,病死率高,預(yù)后較差。我中心2000年11月—2008年12月共實(shí)施原位肝移植 182例次(115例受體),3例發(fā)生腦橋中央髓鞘溶解癥,發(fā)生率為1.65%,現(xiàn)將護(hù)理報告如下。

1 病例介紹

[例1]病人,女,68歲,肝炎后肝硬化肝功失代償期、門脈高壓癥。行原位經(jīng)典肝移植術(shù),手術(shù)過程順利,手術(shù)時間7 h,無肝期50 min,術(shù)后免疫抑制方案：環(huán)孢素+潑尼松,環(huán)孢素濃度控制理想,病人恢復(fù)順利。術(shù)后第12天無明顯原因出現(xiàn)口齒不清,右下肢輕微疼痛,后逐漸加重,演變?yōu)椴荒苎哉Z,張口吞咽困難,四肢肌張力增高,以雙上肢為著,四肢肌力減退(上肢Ⅳ級,下肢Ⅲ級),雙側(cè)巴賓斯基征陽性,但意識清楚,呈閉鎖綜合征樣表現(xiàn),頭顱M RI提示：腦橋基底部多發(fā)長T1長T2信號影。從術(shù)前6 h到術(shù)后24 h血鈉由123.3 mmol/L急劇增高到143.9 mmol/L。給予大劑量甲強(qiáng)龍沖擊、營養(yǎng)神經(jīng)、補(bǔ)充B族維生素、理療等治療后癥狀逐漸好轉(zhuǎn),出院時言語清楚(語速稍慢),活動自如,現(xiàn)健康存活。

[例2]病人,男,44歲,慢性重癥乙型肝炎合并肝硬化行原位經(jīng)典肝移植術(shù),既往糖尿病史2年,無肝性腦病及神經(jīng)精神系統(tǒng)病變。手術(shù)時間6.5 h,無肝期45 min。術(shù)后免疫抑制方案：他克莫斯(FK506)+驍悉+潑尼松,血藥濃度控制理想,血鈉無明顯急劇變化,術(shù)后第4天出現(xiàn)低血糖(2.2 mmol/L),無明顯臨床表現(xiàn),發(fā)作過程神志意識清楚,給予對癥處理。術(shù)后第7天即出現(xiàn)言語不清,無其他癥狀,后逐漸出現(xiàn)嗆咳、吞咽困難、流涎,不能言語,側(cè)向凝視、四肢肌張力增高(以左上肢為著),四肢肌力減退,腱反射消失。行頭顱MRI及彌散加權(quán)像(diffusionweighted imagine,DWI)均提示CPM。同例1治療處理后癥狀逐漸緩解,但發(fā)音含糊,吞咽功能恢復(fù),可自由活動。

[例3]病人,男,28歲,慢性重癥乙型肝炎合并肝硬化,行原位經(jīng)典肝移植術(shù),無肝性腦病及神經(jīng)精神系統(tǒng)病變。手術(shù)時間6.5 h,無肝期45 min。因乙肝肝硬化行經(jīng)典原位肝移植術(shù)。術(shù)后第10天出現(xiàn)煩躁、自言自語、不配合治療等精神癥狀,四肢肌張力增高,四肢肌力減退。頭顱MRI提示橋腦中央脫髓鞘改變。行甲強(qiáng)龍沖擊配合脫水劑、神經(jīng)營養(yǎng)及床旁理療治療,甲強(qiáng)龍 1.0 g/d,連續(xù)5 d,逐漸減量,14 d后減至40 mg,精神較前好轉(zhuǎn),之后改為潑尼松20 mg口服,每日1次。治療21 d后精神好轉(zhuǎn),情緒穩(wěn)定后出院。

2 肝移植術(shù)后CPM的臨床觀察

2.1 避免誘因 CPM的發(fā)生與低鈉血癥的快速糾正,血漿滲透濃度的快速變化,引起血管內(nèi)皮細(xì)胞的損害以及血腦屏障的破壞,大量的髓鞘毒性物質(zhì)釋放有關(guān)[2]。本組2例病人短時間內(nèi)血鈉波動明顯。因此,糾正低鈉血癥時應(yīng)該嚴(yán)密監(jiān)測血鈉濃度,嚴(yán)格控制輸液速度,警惕血鈉快速升高引起 CPM。本組3例病人于術(shù)后 7 d～12 d均出現(xiàn)口齒不清,逐漸加重,演變?yōu)椴荒苎哉Z,張口吞咽困難,四肢肌張力增高,四肢肌力減退。嚴(yán)密觀察病人神經(jīng)精神系統(tǒng)變化,發(fā)現(xiàn)異?，F(xiàn)象及時與主管醫(yī)生溝通,盡早行頭顱M RI確診CPM。

2.2 消毒隔離 甲強(qiáng)龍沖擊期間對病人實(shí)行保護(hù)性隔離,限制探視,減少人員的出入,凡進(jìn)入病室工作人員均需戴無菌口罩、帽子,套鞋套,穿隔離衣;凡進(jìn)入病室的所有物品都要經(jīng)過消毒方可進(jìn)入病室;病室空氣消毒4 h 1次,每次持續(xù)1 h;每日消毒液拖地及擦拭室內(nèi)物品。經(jīng)過以上措施病人體溫正常,未發(fā)生繼發(fā)性感染。

2.3 營養(yǎng)管理 3例病人均出現(xiàn)嗆咳、吞咽困難、流涎,不能經(jīng)口進(jìn)食,無法滿足每天所需營養(yǎng),遵醫(yī)囑留置營養(yǎng)管,從營養(yǎng)管給入藥物、流質(zhì)飲食。每天營養(yǎng)管內(nèi)注入的流食有：瑞素,現(xiàn)榨的新鮮果汁、鴿子湯、甲魚湯、魚湯、牛奶等,將主食如稀飯或面條、菜、廋肉用榨汁機(jī)榨成糊狀,經(jīng)喂食袋經(jīng)營養(yǎng)管注入胃內(nèi)。同時每日只給治療性藥物,未給靜脈高營養(yǎng),病人的體重未減少,出入量及電解質(zhì)均平衡。

2.4 加強(qiáng)理療 本組3例病人均出現(xiàn)四肢肌張力增高,四肢肌力減退。協(xié)助病人定時翻身,使病人的肢體處于功能位;被動活動病人的四肢,避免引起肌肉萎縮;有計(jì)劃地進(jìn)行功能鍛煉,四肢分別離床5 cm堅(jiān)持1 min,充分鼓勵病人,根據(jù)實(shí)際情況逐漸增加高度、堅(jiān)持時間,協(xié)助病人坐起、下床活動等;遵醫(yī)囑給予理療,每天1次,每次40 min,堅(jiān)持理療2個療程后 3例病人均恢復(fù)肌張力,能自如行走。

2.5 失語的護(hù)理 本組3例病人均出現(xiàn)言語不清,與醫(yī)務(wù)人員不能進(jìn)行溝通,故出現(xiàn)煩躁不安,不配合治療護(hù)理。通過其他方式如肢體語言、圖片等與病人進(jìn)行溝通交流,盡量滿足病人的所有需求,與病人建立了良好的護(hù)患關(guān)系;請病人最親近的人鼓勵病人,告訴病人最想知道的信息,使其能配合治療護(hù)理;制訂語言訓(xùn)練計(jì)劃,從發(fā)單音節(jié)開始,使病人能夠大聲的、清晰的發(fā)出一個字,病人發(fā)出簡單含糊的語音時及時給予鼓勵,逐漸能發(fā)出一個詞到簡單的句子。3例病人逐漸配合治療,均已恢復(fù)語言表達(dá)能力,能進(jìn)行有效的溝通。

[1]蔡常浩,陸敏強(qiáng),安玉玲,等.肝移植術(shù)后并發(fā)橋腦中央髓鞘溶解癥的診斷與治療[J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2007,27(6)：849-851.

[2]梁廷波,柯慶宏,鄭樹森,等.肝移植后并發(fā)橋腦中央髓鞘溶解癥三例[J].中華器官移植雜志,2005,26(5)：292-293.

Clinical observation and nursing care of patients complicating with Adama-Victor-Mancall syndrome after undergoing liver transplantation

Yang Qinling,Cheng Yali,Gao Rui(First Affiliated Hospital of Medical College of Xi'an Jiaotong University,Shaanxi 710061 China)

1009-6493(2010)1C-0278-01

R473.6

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2010.03.059

楊勤玲(1964—),女,主管護(hù)師,大專,工作單位：710061,西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院;程亞麗工作單位：710061,西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院;高睿工作單位：710061,西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院。

2009-04-20;

2009-11-08)

(本文編輯 呂佩)