陳連標

河南神火集團職工總醫(yī)院泌尿外科 永城 476600

后腹腔鏡輸尿管切開取石術治療嵌頓性輸尿管上段結石27例分析

陳連標

河南神火集團職工總醫(yī)院泌尿外科 永城 476600

目的評價后腹腔鏡輸尿管切開取石術治療嵌頓性輸尿管上段結石的有效性及安全性。方法采用后腹腔鏡輸尿管切開取石術治療嵌頓性輸尿管上段結石27例，對手術方法及并發(fā)癥進行回顧性分析。結果27例手術均獲成功，平均手術時間（100±25）min，術后3d的結石清除率為100%（27/27）。術后有2例（7.4%）出現(xiàn)發(fā)熱，38.5℃以上，1例（3.7%）出現(xiàn)短期漏尿。結論后腹腔鏡輸尿管切開取石術治療嵌頓性輸尿管上段結石療效滿意，安全性較高。

輸尿管結石；腹腔鏡；腹膜后

由于體外沖擊波碎石術（ESWL）治療嵌頓性輸尿管上段結石效果不理想，多數(shù)學者認為內(nèi)鏡治療是首選方法。近年來開展的后腹腔鏡輸尿管切開取石術（RLUL）逐漸成了治療輸尿管上段結石的一種有效的微創(chuàng)方法，并作為開放手術或其他微創(chuàng)手術的替代和補充。2005-10～2009-10，我院采用RLUL治療嵌頓性輸尿管上段結石27例，對其有效性與安全性進行了回顧性總結，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組27例，男 22例，女5例；年齡 25～76歲，平均46.2歲。其中21例首發(fā)癥狀為患側腎絞痛，2例為肉眼血尿，其余4例無明顯癥狀，因體檢發(fā)現(xiàn)患側腎積水就診。術前均經(jīng)B超、KUB、IVU、逆行造影或CT診斷確診。均為不透X線結石，其中左側15例，右側12例。結石大小（1.1cm× 1.5cm～2.2cm×3.2cm）。結石嵌頓時間5～16個月，平均8.5個月。全部患者均伴有不同程度的腎積水，根據(jù)B超按腎實質和集合系統(tǒng)分離程度分為［1］：輕度積水22例，中度積水4例，重度積水1例。除15例術前接受過ESWL治療外，其余患者均未接受過其他內(nèi)鏡治療。術前1周內(nèi)接受包括血常規(guī)在內(nèi)的常規(guī)檢查。27例均接受RLUL治療。

1.2 治療方法 全身麻醉，術前留置尿管。取健側臥位，在肋緣下2cm骶脊肌外緣處切開1.5～2.0cm切口，手指分離至腰背筋膜。切開腰背筋膜后，用手指在腹膜后先擴出一腔隙，然后將自制的水囊擴張導管插入后腹腔間隙，注水或充氣300～ 350ml，保持約5min放出，置入12mm穿刺套管，注入CO2氣體，保持壓力為1.333～1.995kPa。在腋中線髂嵴上緣交界上方2cm做1.5cm切口，插入10mm穿刺套管，放入腹腔鏡。在肋緣下2cm與腋前線交界處做1.0cm切口，插入直徑為5mm穿刺套管。游離出輸尿管后，在結石上方用無損傷鉗夾住輸尿管，以防結石進入腎盂。在結石上部用氬氣刀尖插入輸尿管壁，有觸石感時，用針狀氬氣刀尖挑起輸尿管壁，切開 0.8～1.5cm，將將結石取出。用鉗子提起一側輸尿管壁，用4-0無創(chuàng)可吸收線原位縫合切開的管壁，縫合2～5針。在縫合輸尿管之前，腹腔鏡直視下經(jīng)輸尿管切口插入雙J管。氣腹壓降至0.665kPa，檢查創(chuàng)面無滲血，輸尿管切口縫合處無漏尿，留置引流管后縫合各切口。術后常規(guī)抗感染治療3d，術后3d復查KUB平片及血常規(guī)，如果無結石殘留，術后引流量持續(xù)3d少于10ml時拔除引流管，雙J管留置4～6周。

1.3 隨訪 全部患者均于術后3d復查血常規(guī)及KUB平片，結石清除以腹部平片上無結石影為準。術后3個月復查B超，擴張腎盂減小程度≥1.0cm表示腎積水緩解。27例均獲得隨訪，隨訪時間2～24個月，平均20個月。

2 結果

本組RLUL手術均獲成功，術中無周圍器官、血管損傷，無術中、術后大出血，結石完整取出。手術時間平均（100± 25）min。全部病例術中留置雙J管。RLUL術后結石清除率達到100%（27/27）。術后住院天數(shù)4～10d，平均（5.5±1.5）d。術后3個月積水緩解率也達到100%（27/27）。隨訪期間，未發(fā)現(xiàn)輸尿管狹窄及結石殘留或復發(fā)，取得良好治療效果。

RLUL術后住院期間，有2例（7.4%）出現(xiàn)體溫38.5℃以上的發(fā)熱，給予積極抗感染和對癥處理，3d后體溫恢復正常。另有1例（3.7%）出現(xiàn)漏尿，術后3d引流量持續(xù)超過50m l/d，經(jīng)保持引流管通暢，積極抗感染，7d后漏尿自止，術后10d拔除引流。

3 討論

嵌頓性輸尿管結石可以引起輸尿管壁水腫及慢性炎癥或炎性息肉形成，其病變甚至可以累及輸尿管周圍組織，造成嚴重的輸尿管梗阻。由于嵌頓性輸尿管結石個體較大，結石與輸尿管壁粘連緊密，而且常伴有輸尿管狹窄，ESWL治療嵌頓性輸尿管結石效果不佳［2］。輸尿管鏡治療上尿路結石的有效率顯著低于中下段結石，嵌頓性輸尿管結石繼發(fā)的輸尿管狹窄、走行迂曲，結石粘連以及炎癥性息肉形成等因素，可降低輸尿管鏡的療效［3］。

近年來，經(jīng)皮腎鏡可以克服輸尿管鏡處理輸尿管上段結石的缺陷，明顯提高碎石成功率和結石清除率，并發(fā)癥輕微。隨著國內(nèi)腹腔鏡手術的推廣，RLUL治療輸尿管上段結石的有效性與安全性被證實，尤其對于較大輸尿管上段結石，是一種可靠的治療方法［4-5］。

對于體外沖擊波碎石或輸尿管鏡手術治療失敗的輸尿管結石，RLUL已經(jīng)替代開放手術成為首選的二線治療手段，但是對于以下情況，仍可作為一線治療方案：結石＞1.2cm，嵌頓性結石，結石成分為胱氨酸或草酸鈣。而較大的嵌頓性輸尿管上段結石被認為是RLUL的最佳適應證。我們體會經(jīng)腹膜后途徑相對于經(jīng)腹腔途徑有如下優(yōu)點：（1）無需游離結腸，避免了腹腔內(nèi)臟器的損傷。（2）術后尿液漏出不進入腹腔，避免腹膜炎和腸粘連的發(fā)生。（3）腹膜后手術術后恢復較快。（4）泌尿外科醫(yī)師熟悉腹膜后解剖標志，便于掌握操作。但其缺點在于手術空間較小，對肥胖者操作難度較大。因此，對于大多數(shù)患者，我們建議首選經(jīng)腹膜后入路手術。

RLUL治療輸尿管結石的優(yōu)勢在于結石清除率高，對于較大輸尿管上段結石治療效果可以與經(jīng)皮腎鏡手術相媲美，本組結石清除率達100%。但是，RLUL操作難度較大，尤其是對于長期嵌頓的結石，可能伴有炎性狹窄或息肉形成，由于周圍組織粘連，手術中結石定位有一定的困難，這也是轉為開放手術的主要原因。我們體會，如何準確找到輸尿管是手術成功的關鍵。首先應熟悉局部解剖，其次術前KUB加IVU可大致確定結石位置及其與腎下極的關系，術中在腰大肌前切開Gerota筋膜分離腎周脂肪囊后，依據(jù)結石和腎下極的解剖關系，在腰大肌前分離，找到結石上方擴張的輸尿管，并鉗夾固定，防止結石上移。如脂肪過多，可向上頂起腎下極，由此向下游離，可找到輸尿管及結石。生殖靜脈與輸尿管在腎下極水平交叉，輸尿管位于生殖腺脈前方，當看到生殖靜脈時，向腎下極方向游離即可找到輸尿管。

本組RLUL術中出血量較小，有1例（3%）術后出現(xiàn)尿漏，于術后7d自止。如果漏尿量大，時間長，多提示輸尿管梗阻，如雙J管位置不當或者殘余結石堵塞，應做相應處理。如支架管拔除后出現(xiàn)持續(xù)腹痛或腰痛，多為尿漏所致，應盡快施行輸尿管插管引流。術中應盡量避免尿瘺，同時要避免術后輸尿管狹窄。我們的體會是：（1）游離輸尿管時，注意保護輸尿管的血運，以避免術后輸尿管壞死。另外提起輸尿管時，張力不可過大，否則同樣可造成輸尿管血管損傷導致輸尿管缺血壞死。（2）縫合輸尿管時，腹腔鏡盡量靠近輸尿管，將局部放大，看清輸尿管壁切開處，用鉗子提起一側壁，僅縫漿肌層，以保持輸尿管腔有足夠的直徑，避免狹窄。（3）盡量原位縫合切開的管壁，不要上下交錯。以免扭曲狹窄。（4）縫合輸尿管切口時注意邊距不要太寬，針距不要太密，否則容易造成狹窄。

［1］王純正，徐智章.超聲診斷學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：304-305.

［2］李遜，雷鳴，袁堅，等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石和經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石治療嵌頓性輸尿管上段結石的療效比較［J］.臨床泌尿外科雜志，2004，19：388-390.

［3］李超，林曉瀚，趙俊華，等.輸尿管鏡雙頻雙脈沖激光治療嵌頓性輸尿管結石的探討［J］.臨床泌尿外科雜志，2004，19：725-726.

［4］張建忠，張軍暉，閆勇，等.后腹腔鏡下輸尿管切開取石術（附25例報告）［J］.臨床泌尿外科雜志，2008，23：357-361.

［5］趙耀瑞，徐勇，吳長利，等.后腹腔鏡治療輸尿管上段結石并發(fā)重度腎積水［J］.臨床泌尿外科雜志，2006，21：632-633.

（收稿 2010-01-28）

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1007-8991（2010）02-0067-02