肖 嫻,杜世正

冠心病二級(jí)預(yù)防是指采取某些有效措施對(duì)已確診患有冠心病的病人進(jìn)行治療,以防止或減少急性心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛和冠脈性猝死的發(fā)生[1]。目前認(rèn)為,冠心病二級(jí)預(yù)防的主要措施是優(yōu)化藥物治療和改變生活方式,優(yōu)化藥物包括使用阿司匹林、β-受體阻滯藥、血脂調(diào)節(jié)藥(主要是他汀類,少部分為貝特類)和血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑[2]。然而,冠心病的控制情況并不理想,不依從心臟康復(fù)以及不依從改變心血管病的危險(xiǎn)因素似乎相當(dāng)普遍,以至于認(rèn)為“不依從”是心血管病的一個(gè)危險(xiǎn)因素[3],用藥不依從性即是其中一種重要的表現(xiàn)形式。近年來(lái),對(duì)冠心病病人服藥依從性好的調(diào)查和研究有很多報(bào)道,此類調(diào)查研究從不同側(cè)面對(duì)病人服藥低依從性進(jìn)行了剖析并提出了相應(yīng)的解決方法,現(xiàn)從護(hù)理角度就此現(xiàn)象綜述如下。

1 冠心病病人二級(jí)預(yù)防用藥依從性現(xiàn)狀

1.1 國(guó)內(nèi)現(xiàn)狀 據(jù)劉麗娟等[4]的調(diào)查,我國(guó)冠心病病人服藥率及控制率均較低,說(shuō)明冠心病病人中有相當(dāng)一部分不能遵醫(yī)囑進(jìn)行治療,在120例老年性冠心病病人中,未能遵醫(yī)囑用藥者占57.5%。王穗瓊等[5]報(bào)道,在被調(diào)查的269例冠心病病人中,用藥依從性者有28例,占被調(diào)查病人的10.41%,用藥依從性差者有241例,該調(diào)查結(jié)果同車(chē)梅仙[6]調(diào)查結(jié)果是一致的,由此可見(jiàn),在我國(guó)冠心病病人二級(jí)預(yù)防用藥依從性好很低,現(xiàn)狀堪憂。

1.2 國(guó)外現(xiàn)狀 Leventhal等[7]通過(guò)采取讓病人自我報(bào)告的調(diào)查形式,發(fā)現(xiàn)只有10%的病人在用藥時(shí)是完全遵醫(yī)囑的。美國(guó)Newby等[8]對(duì)1995年—2002年31 750例冠心病二級(jí)預(yù)防用藥的研究也顯示,冠心病病人長(zhǎng)期使用二級(jí)預(yù)防優(yōu)化藥物治療方案的依從性并不理想。2000年在歐洲 15國(guó)完成的 EUROASPIREII的回顧性調(diào)查發(fā)現(xiàn),冠心病病人在出院時(shí)調(diào)脂藥的服用度率僅為41%,在以后平均1.4年的隨訪中調(diào)脂藥的服用率為61%[9]。由此可見(jiàn),國(guó)外的冠心病病人二級(jí)預(yù)防用藥依從性同樣不容樂(lè)觀。

2 冠心病病人二級(jí)預(yù)防用藥低依從性可能導(dǎo)致的后果

Nancy[10]曾總結(jié)冠心病病人用藥低依從性主要會(huì)導(dǎo)致血壓控制不理想,與心功能降低相關(guān)聯(lián)的病理變化和癥狀體征,住院率和死亡率增加。Anil等[11]指出,在他們3.9年的隨訪調(diào)查中,用藥依從性不好的穩(wěn)定型冠心病病人其病情惡化可能性遠(yuǎn)比用藥依從性好的病人高。

3 冠心病二級(jí)預(yù)防病人用藥低依從性相關(guān)因素

3.1 藥品費(fèi)用昂貴,部分病人負(fù)擔(dān)不起 王穗瓊等[5]報(bào)道,冠心病二級(jí)預(yù)防優(yōu)化藥物治療方案每日需花費(fèi)9元～18元,尤其是血脂調(diào)節(jié)藥,低收入病人因無(wú)法長(zhǎng)期支付昂貴的藥費(fèi),無(wú)一例病人用藥依從性好。而且,預(yù)防用藥的療效并非立竿見(jiàn)影,這更加降低了中、低收入病人的用藥依從性。在廣大農(nóng)村地區(qū)和一些城市的低收入家庭,藥品費(fèi)用因素嚴(yán)重制約著廣大病人對(duì)藥品的有效使用。

3.2 缺乏疾病相關(guān)知識(shí) 病人對(duì)自身所患疾病了解甚少,對(duì)疾病的病因、誘發(fā)因素以及所服藥物不了解,缺乏自我監(jiān)護(hù)能力,以至于病情出現(xiàn)變化時(shí)不能及時(shí)就診。如一些心力衰竭病人經(jīng)過(guò)治療,病情得到控制,癥狀消失后,病人便認(rèn)為疾病已經(jīng)痊愈,而自行停藥,以致病情出現(xiàn)反復(fù)甚至加重[12]。

3.3 年齡和受教育程度 Heidi等[13]在對(duì)紐約市Harlem地214例特殊人群調(diào)查分析,認(rèn)為為預(yù)防冠心病的發(fā)生,重要措施之一就是要促進(jìn)對(duì)年齡較小的、受教育程度較低的人群的用藥依從性教育。國(guó)內(nèi)研究也認(rèn)為,受教育程度低的老年病人多不能正確認(rèn)識(shí)對(duì)待自身疾病,同時(shí)接受疾病相關(guān)知識(shí)也比較局限,這些老年病人由于記憶力下降,容易出現(xiàn)少服、漏服甚至誤服現(xiàn)象[12]。

3.4 藥物因素 心臟病人最常用的藥物種類有利尿劑、血管擴(kuò)張劑(硝酸鹽制劑、鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑)、洋地黃制劑、B-受體阻滯劑、抗血小板藥、調(diào)脂類藥物等[12]。治療方案過(guò)于復(fù)雜,病人不易執(zhí)行醫(yī)囑。還有些病人害怕藥物的毒副反應(yīng),導(dǎo)致對(duì)服藥產(chǎn)生抗拒心理,從而減少藥量或停藥[10,14]。

3.5 病人出院后醫(yī)患交流不夠 Nancy[10]認(rèn)為,醫(yī)患交流不夠,出院后健康教育跟不上,這些都是病人用藥依從性不好的原因,此結(jié)論同國(guó)內(nèi)的報(bào)道一致[14]。

3.6 病人自身的心理因素 Anil等[15]報(bào)道,患有抑郁癥的冠心病病人更容易出現(xiàn)用藥不依從,這同抑郁癥病人對(duì)治療的期望值低、沒(méi)有足夠的精力堅(jiān)持服藥和他們對(duì)藥物副反應(yīng)的過(guò)度敏感有關(guān)。

4 提高冠心病病人二級(jí)預(yù)防用藥依從性的護(hù)理措施

美國(guó)心力衰竭協(xié)會(huì)(HFSA)[16]在最近公布的健康指南中指出,護(hù)士是慢性心力衰竭病人健康教育的最基本提供者;Nancy[10]認(rèn)為,提高冠心病病人用藥依從性,護(hù)士在護(hù)理評(píng)估、護(hù)理教育、計(jì)劃制訂和策略實(shí)施等方面都扮演著極其重要的角色。因此,護(hù)士在提高冠心病病人用藥依從性的進(jìn)程中承擔(dān)著重要的責(zé)任,近幾年陸續(xù)有不少護(hù)理界人士對(duì)此問(wèn)題進(jìn)行調(diào)查研究,總結(jié)各類經(jīng)驗(yàn)。

4.1 運(yùn)用臨床健康教育途徑對(duì)冠心病病人進(jìn)行護(hù)理干預(yù) 臨床健康教育路徑(health education path)是為已確診為某種疾病的一組病人制訂的、以病人為中心的、從入院到出院的一整套醫(yī)療護(hù)理整體工作計(jì)劃[17]。王麗清[18]調(diào)查結(jié)果顯示,健康教育對(duì)心血管病人的藥物或非藥物治療具有有效的強(qiáng)化、補(bǔ)充和增強(qiáng)作用。一方面,它有利于醫(yī)患雙方進(jìn)行良好的溝通和建立良好的醫(yī)患關(guān)系;另一方面,它增加了病人對(duì)藥物或非藥物治療的依從性,同國(guó)外Konrady等[19]的研究結(jié)果相一致。王麗清[18]研究項(xiàng)目中臨床健康教育途徑主要方法是:責(zé)任護(hù)士或當(dāng)班護(hù)士每天根據(jù)冠心病健康教育路徑上的指標(biāo)、病人的需求反復(fù)進(jìn)行評(píng)估、教育、評(píng)價(jià)至達(dá)到最終目標(biāo)。健康教育措施主要有:強(qiáng)調(diào)藥物治療的必要性(藥物治療的目的、作用、服法、副反應(yīng)和注意事項(xiàng)等);加強(qiáng)健康指導(dǎo)和疾病知識(shí)宣教,冠心病的基本知識(shí):病因、誘因、癥狀、體征、治療方法等;列舉不遵醫(yī)行為導(dǎo)致嚴(yán)重后果的病例,讓病人認(rèn)識(shí)到遵醫(yī)行為的重要性,使病人自覺(jué)地糾正不遵醫(yī)行為等[12,18,20,21]。

4.2 從基層做起,利用社區(qū)醫(yī)療護(hù)理資源對(duì)冠心病病人用藥依從性進(jìn)行干預(yù) 田有逢等[22]通過(guò)隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn),實(shí)施社區(qū)護(hù)理干預(yù)組病人服藥的完全遵醫(yī)率和總遵醫(yī)率都較對(duì)照組高。這是因?yàn)樯鐓^(qū)干預(yù)小組成員根據(jù)病人的個(gè)體特點(diǎn),實(shí)施因材施教,教育針對(duì)性強(qiáng)、重點(diǎn)突出,并能在健康教育過(guò)程中通過(guò)問(wèn)答等形式對(duì)教育效果進(jìn)行評(píng)價(jià),及早發(fā)現(xiàn)教育方法的不足,不斷改進(jìn)教育方法,以提高健康教育質(zhì)量[23]。

4.3 采用電話隨訪的形式隨時(shí)關(guān)注病人的用藥依從性行為現(xiàn)代通訊工具的發(fā)展使得醫(yī)院科室同病人及其家屬的經(jīng)常性聯(lián)系成為可能,醫(yī)院應(yīng)充分利用好這一優(yōu)勢(shì),本著認(rèn)真負(fù)責(zé)的態(tài)度,通過(guò)電話和網(wǎng)絡(luò)等隨時(shí)同病人及其家屬加強(qiáng)聯(lián)系,以掌握病人用藥信息,為病人提供用藥服務(wù),及時(shí)糾正其低依從性行為。電話隨訪是一種較好的醫(yī)生與病人交流的方式,經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)單、快捷、方便,可以使病人對(duì)臨床醫(yī)生保持良好信任感、親切感,才會(huì)更好地配合醫(yī)生,糾正不良生活方式、不良心態(tài),指導(dǎo)病人用有效的藥物治療,指導(dǎo)病人自測(cè)血壓,監(jiān)測(cè)血壓變化,對(duì)不良藥物反應(yīng)予以解釋和調(diào)整用藥,才能更好控制血壓,提高生活質(zhì)量,醫(yī)患關(guān)系的改善也有助于病人血壓的控制[24]。蘇振琪[25]通過(guò)研究發(fā)現(xiàn),分別接受每周1次電話隨訪和每月1次電話隨訪6個(gè)月后,病人用藥依從率分別為60.5%和48.7%,而傳統(tǒng)門(mén)診不定期隨訪用藥依從率只有35.5%,他認(rèn)為每周1次電話隨訪可以明顯有效地提高高血壓病人治療依從性和提高血壓控制達(dá)標(biāo)率,應(yīng)加以推廣。

4.4 合理選擇藥物 在藥物的選擇上要盡可能為病人選擇長(zhǎng)效制劑(如緩釋劑),減少病人服藥次數(shù),在保證治療效果的同時(shí),盡可能減少服藥的種類,這樣更容易讓病人接受,從而堅(jiān)持長(zhǎng)時(shí)間服藥[12]。

4.5 進(jìn)行必要的心理指導(dǎo) 根據(jù) Anil等[15]的研究結(jié)果,護(hù)士有必要為病人提供心理疏導(dǎo)措施,對(duì)有抑郁傾向和抑郁癥狀的病人進(jìn)行心理干預(yù),增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心和信念,以減少因心理因素而造成的用藥低依從性行為。

5 小結(jié)

冠心病是目前公認(rèn)的威脅人類健康的主要慢性疾病之一[26],其中老年人發(fā)病率呈現(xiàn)增長(zhǎng)的趨勢(shì),日漸成為人類健康的主要?dú)⑹?而冠心病病人用藥低依從性會(huì)對(duì)病人造成諸多不良后果,甚至可能加速死亡,因此對(duì)于冠心病病人二級(jí)預(yù)防用藥依從性的研究日益受到重視。本文綜合了眾多研究成果的中心內(nèi)容,從不同側(cè)面闡述了對(duì)該問(wèn)題最新研究進(jìn)展,從而得出一個(gè)清晰的脈絡(luò),總結(jié)解決該課題的理念和方法,以供各種不同研究機(jī)構(gòu)和醫(yī)院參考,根據(jù)自己的實(shí)際條件,對(duì)各種措施加以研究和嘗試,為提高冠心病病人二級(jí)預(yù)防用藥依從性作出共同努力。鑒于各篇報(bào)道都是從不同的角度對(duì)該課題進(jìn)行研究,解決問(wèn)題的切入點(diǎn)亦不同,所以本文在總結(jié)材料的過(guò)程中沒(méi)有能夠形成足夠完善的知識(shí)體系。此外,針對(duì)冠心病病人二級(jí)預(yù)防用藥依從性,現(xiàn)有的資料不能提供大樣本的調(diào)查結(jié)論,尤其是該課題在廣大農(nóng)村地區(qū)和基層社區(qū)沒(méi)有全面深入的報(bào)道,本文資料在這些方面沒(méi)有作進(jìn)一步的闡述,這也是以后該課題的研究方向之一。

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