肖 嫻,杜世正

冠心病二級預防是指采取某些有效措施對已確診患有冠心病的病人進行治療,以防止或減少急性心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛和冠脈性猝死的發(fā)生[1]。目前認為,冠心病二級預防的主要措施是優(yōu)化藥物治療和改變生活方式,優(yōu)化藥物包括使用阿司匹林、β-受體阻滯藥、血脂調(diào)節(jié)藥(主要是他汀類,少部分為貝特類)和血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑[2]。然而,冠心病的控制情況并不理想,不依從心臟康復以及不依從改變心血管病的危險因素似乎相當普遍,以至于認為“不依從”是心血管病的一個危險因素[3],用藥不依從性即是其中一種重要的表現(xiàn)形式。近年來,對冠心病病人服藥依從性好的調(diào)查和研究有很多報道,此類調(diào)查研究從不同側(cè)面對病人服藥低依從性進行了剖析并提出了相應的解決方法,現(xiàn)從護理角度就此現(xiàn)象綜述如下。

1 冠心病病人二級預防用藥依從性現(xiàn)狀

1.1 國內(nèi)現(xiàn)狀 據(jù)劉麗娟等[4]的調(diào)查,我國冠心病病人服藥率及控制率均較低,說明冠心病病人中有相當一部分不能遵醫(yī)囑進行治療,在120例老年性冠心病病人中,未能遵醫(yī)囑用藥者占57.5%。王穗瓊等[5]報道,在被調(diào)查的269例冠心病病人中,用藥依從性者有28例,占被調(diào)查病人的10.41%,用藥依從性差者有241例,該調(diào)查結(jié)果同車梅仙[6]調(diào)查結(jié)果是一致的,由此可見,在我國冠心病病人二級預防用藥依從性好很低,現(xiàn)狀堪憂。

1.2 國外現(xiàn)狀 Leventhal等[7]通過采取讓病人自我報告的調(diào)查形式,發(fā)現(xiàn)只有10%的病人在用藥時是完全遵醫(yī)囑的。美國Newby等[8]對1995年—2002年31 750例冠心病二級預防用藥的研究也顯示,冠心病病人長期使用二級預防優(yōu)化藥物治療方案的依從性并不理想。2000年在歐洲 15國完成的 EUROASPIREII的回顧性調(diào)查發(fā)現(xiàn),冠心病病人在出院時調(diào)脂藥的服用度率僅為41%,在以后平均1.4年的隨訪中調(diào)脂藥的服用率為61%[9]。由此可見,國外的冠心病病人二級預防用藥依從性同樣不容樂觀。

2 冠心病病人二級預防用藥低依從性可能導致的后果

Nancy[10]曾總結(jié)冠心病病人用藥低依從性主要會導致血壓控制不理想,與心功能降低相關(guān)聯(lián)的病理變化和癥狀體征,住院率和死亡率增加。Anil等[11]指出,在他們3.9年的隨訪調(diào)查中,用藥依從性不好的穩(wěn)定型冠心病病人其病情惡化可能性遠比用藥依從性好的病人高。

3 冠心病二級預防病人用藥低依從性相關(guān)因素

3.1 藥品費用昂貴,部分病人負擔不起 王穗瓊等[5]報道,冠心病二級預防優(yōu)化藥物治療方案每日需花費9元～18元,尤其是血脂調(diào)節(jié)藥,低收入病人因無法長期支付昂貴的藥費,無一例病人用藥依從性好。而且,預防用藥的療效并非立竿見影,這更加降低了中、低收入病人的用藥依從性。在廣大農(nóng)村地區(qū)和一些城市的低收入家庭,藥品費用因素嚴重制約著廣大病人對藥品的有效使用。

3.2 缺乏疾病相關(guān)知識 病人對自身所患疾病了解甚少,對疾病的病因、誘發(fā)因素以及所服藥物不了解,缺乏自我監(jiān)護能力,以至于病情出現(xiàn)變化時不能及時就診。如一些心力衰竭病人經(jīng)過治療,病情得到控制,癥狀消失后,病人便認為疾病已經(jīng)痊愈,而自行停藥,以致病情出現(xiàn)反復甚至加重[12]。

3.3 年齡和受教育程度 Heidi等[13]在對紐約市Harlem地214例特殊人群調(diào)查分析,認為為預防冠心病的發(fā)生,重要措施之一就是要促進對年齡較小的、受教育程度較低的人群的用藥依從性教育。國內(nèi)研究也認為,受教育程度低的老年病人多不能正確認識對待自身疾病,同時接受疾病相關(guān)知識也比較局限,這些老年病人由于記憶力下降,容易出現(xiàn)少服、漏服甚至誤服現(xiàn)象[12]。

3.4 藥物因素 心臟病人最常用的藥物種類有利尿劑、血管擴張劑(硝酸鹽制劑、鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑)、洋地黃制劑、B-受體阻滯劑、抗血小板藥、調(diào)脂類藥物等[12]。治療方案過于復雜,病人不易執(zhí)行醫(yī)囑。還有些病人害怕藥物的毒副反應,導致對服藥產(chǎn)生抗拒心理,從而減少藥量或停藥[10,14]。

3.5 病人出院后醫(yī)患交流不夠 Nancy[10]認為,醫(yī)患交流不夠,出院后健康教育跟不上,這些都是病人用藥依從性不好的原因,此結(jié)論同國內(nèi)的報道一致[14]。

3.6 病人自身的心理因素 Anil等[15]報道,患有抑郁癥的冠心病病人更容易出現(xiàn)用藥不依從,這同抑郁癥病人對治療的期望值低、沒有足夠的精力堅持服藥和他們對藥物副反應的過度敏感有關(guān)。

4 提高冠心病病人二級預防用藥依從性的護理措施

美國心力衰竭協(xié)會(HFSA)[16]在最近公布的健康指南中指出,護士是慢性心力衰竭病人健康教育的最基本提供者;Nancy[10]認為,提高冠心病病人用藥依從性,護士在護理評估、護理教育、計劃制訂和策略實施等方面都扮演著極其重要的角色。因此,護士在提高冠心病病人用藥依從性的進程中承擔著重要的責任,近幾年陸續(xù)有不少護理界人士對此問題進行調(diào)查研究,總結(jié)各類經(jīng)驗。

4.1 運用臨床健康教育途徑對冠心病病人進行護理干預 臨床健康教育路徑(health education path)是為已確診為某種疾病的一組病人制訂的、以病人為中心的、從入院到出院的一整套醫(yī)療護理整體工作計劃[17]。王麗清[18]調(diào)查結(jié)果顯示,健康教育對心血管病人的藥物或非藥物治療具有有效的強化、補充和增強作用。一方面,它有利于醫(yī)患雙方進行良好的溝通和建立良好的醫(yī)患關(guān)系;另一方面,它增加了病人對藥物或非藥物治療的依從性,同國外Konrady等[19]的研究結(jié)果相一致。王麗清[18]研究項目中臨床健康教育途徑主要方法是:責任護士或當班護士每天根據(jù)冠心病健康教育路徑上的指標、病人的需求反復進行評估、教育、評價至達到最終目標。健康教育措施主要有:強調(diào)藥物治療的必要性(藥物治療的目的、作用、服法、副反應和注意事項等);加強健康指導和疾病知識宣教,冠心病的基本知識:病因、誘因、癥狀、體征、治療方法等;列舉不遵醫(yī)行為導致嚴重后果的病例,讓病人認識到遵醫(yī)行為的重要性,使病人自覺地糾正不遵醫(yī)行為等[12,18,20,21]。

4.2 從基層做起,利用社區(qū)醫(yī)療護理資源對冠心病病人用藥依從性進行干預 田有逢等[22]通過隊列研究發(fā)現(xiàn),實施社區(qū)護理干預組病人服藥的完全遵醫(yī)率和總遵醫(yī)率都較對照組高。這是因為社區(qū)干預小組成員根據(jù)病人的個體特點,實施因材施教,教育針對性強、重點突出,并能在健康教育過程中通過問答等形式對教育效果進行評價,及早發(fā)現(xiàn)教育方法的不足,不斷改進教育方法,以提高健康教育質(zhì)量[23]。

4.3 采用電話隨訪的形式隨時關(guān)注病人的用藥依從性行為現(xiàn)代通訊工具的發(fā)展使得醫(yī)院科室同病人及其家屬的經(jīng)常性聯(lián)系成為可能,醫(yī)院應充分利用好這一優(yōu)勢,本著認真負責的態(tài)度,通過電話和網(wǎng)絡等隨時同病人及其家屬加強聯(lián)系,以掌握病人用藥信息,為病人提供用藥服務,及時糾正其低依從性行為。電話隨訪是一種較好的醫(yī)生與病人交流的方式,經(jīng)濟、簡單、快捷、方便,可以使病人對臨床醫(yī)生保持良好信任感、親切感,才會更好地配合醫(yī)生,糾正不良生活方式、不良心態(tài),指導病人用有效的藥物治療,指導病人自測血壓,監(jiān)測血壓變化,對不良藥物反應予以解釋和調(diào)整用藥,才能更好控制血壓,提高生活質(zhì)量,醫(yī)患關(guān)系的改善也有助于病人血壓的控制[24]。蘇振琪[25]通過研究發(fā)現(xiàn),分別接受每周1次電話隨訪和每月1次電話隨訪6個月后,病人用藥依從率分別為60.5%和48.7%,而傳統(tǒng)門診不定期隨訪用藥依從率只有35.5%,他認為每周1次電話隨訪可以明顯有效地提高高血壓病人治療依從性和提高血壓控制達標率,應加以推廣。

4.4 合理選擇藥物 在藥物的選擇上要盡可能為病人選擇長效制劑(如緩釋劑),減少病人服藥次數(shù),在保證治療效果的同時,盡可能減少服藥的種類,這樣更容易讓病人接受,從而堅持長時間服藥[12]。

4.5 進行必要的心理指導 根據(jù) Anil等[15]的研究結(jié)果,護士有必要為病人提供心理疏導措施,對有抑郁傾向和抑郁癥狀的病人進行心理干預,增強其戰(zhàn)勝疾病的信心和信念,以減少因心理因素而造成的用藥低依從性行為。

5 小結(jié)

冠心病是目前公認的威脅人類健康的主要慢性疾病之一[26],其中老年人發(fā)病率呈現(xiàn)增長的趨勢,日漸成為人類健康的主要殺手;而冠心病病人用藥低依從性會對病人造成諸多不良后果,甚至可能加速死亡,因此對于冠心病病人二級預防用藥依從性的研究日益受到重視。本文綜合了眾多研究成果的中心內(nèi)容,從不同側(cè)面闡述了對該問題最新研究進展,從而得出一個清晰的脈絡,總結(jié)解決該課題的理念和方法,以供各種不同研究機構(gòu)和醫(yī)院參考,根據(jù)自己的實際條件,對各種措施加以研究和嘗試,為提高冠心病病人二級預防用藥依從性作出共同努力。鑒于各篇報道都是從不同的角度對該課題進行研究,解決問題的切入點亦不同,所以本文在總結(jié)材料的過程中沒有能夠形成足夠完善的知識體系。此外,針對冠心病病人二級預防用藥依從性,現(xiàn)有的資料不能提供大樣本的調(diào)查結(jié)論,尤其是該課題在廣大農(nóng)村地區(qū)和基層社區(qū)沒有全面深入的報道,本文資料在這些方面沒有作進一步的闡述,這也是以后該課題的研究方向之一。

[1]姚蕓.冠心病介入術(shù)后局部并發(fā)癥的護理[J].全科護理,2009,7(1A):21-22.

[2]胡大一,孫藝紅.優(yōu)化的藥物治療是冠心病二級預防的基石[J].中華內(nèi)科雜志,2007,46(6):442.

[3]帕斯卡,達菲.臨床心臟康復指導[M].天津:天津科技翻譯出版公司,2005:540-552.

[4]劉麗娟,程銀萍.496例冠心病病人服藥依從性調(diào)查分析[J].現(xiàn)代護理,2002,8(10):806-807.

[5]王穗瓊,廖廣仁,賴偉華,等.冠心病病人二級預防用藥依從性及其影響因素分析[J].藥學服務,2008,19(11):874-875.

[6]車梅仙.冠心病病人服藥依從性的調(diào)查分析[J].中國保健雜志,2006,14(10):40-41.

[7]Leventhal MJ,Riegel B,Carlson B,et al.Negotiating compliance in heart failure:Remaining issues and questions[J].Eur J Cardiovasc Nurs,2005,4:298-307.

[8]Newby LK,La PNM,Chen A Y,et al.Long term adherence to evidence-based secondary prevention therapies in co ronary artery disease[J].Circulation,2006,113(2):203.

[9]曹東來,楊向軍.PCI術(shù)后冠心病病人他汀類藥依從性分析[J].中國血液流變學雜志,2004,14(1):126-127.

[10]Nancy MA.Improving medication adherence in chronic cardiovascular disease[J].Critical Care nurse,2008,28(5):54-64.

[11]Anil K,Sehi SA,Beeya N,et al.Self-reported medication adherence and cardiovascular events in patients with stable coronary heart disease[J].A rch Intern Med,2007,167(16):1798-1803.

[12]宋書香.冠心病病人用藥依從性低的原因分析及護理[J].中國保健,2008,16(13):464-465.

[13]Heidi M,Anjanette F,Santhi A,et al.Cardiovascular disease knowledge,medication adherence,and barriers to preventive action in a minority population[J].Preventive Cardiology,2008,11(4):190-195.

[14]程紅,裴詠楨.穩(wěn)定型心絞痛病人156例服藥依從性調(diào)查[J].中國醫(yī)藥指南,2007,5(12):663.

[15]Anil G,Donald H,Sharon P.Depression and medication adherence in outpatients with coronary heart disease[J].Arch Intern Med,2005,165(28):2508-2513.

[16]Heart Failure Society of America.HFSA 2006 comprehensive heart failure practice guideline[J].J Card Fail,2006,12(1):1-122.

[17]成翼娟.整體護理實踐[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:183.

[18]王麗清.應用臨床護理路徑對冠心病病人進行健康教育[J].家庭護士,2007,5(1A):86-87.

[19]Konrady AO,Brodskay IS,Sobdeva AV,et al.Benefits of the implementation of structured education program in hypertension management[J].Med Sci M onit,2001,7(3):397-402.

[20]姚祚星,陳錦秀.冠心病病人的治療依從性與健康教育[J].中華現(xiàn)代護理學雜志,2007,4(14):1259-1261.

[21]張芹.社區(qū)護理干預對急性心肌梗死病人康復期遵醫(yī)行為的影響[J].實用護理雜志,2003,19(7):59-61.

[22]田有逢,楊春梅,左雪梅,等.社區(qū)護理干預對冠心病病人服藥依從性的影響[J].現(xiàn)代臨床護理,2008,7(5):55-56.

[23]秦芳.健康教育對老年高血壓病人的影響[J].現(xiàn)代臨床護理,2004,3(4):8.

[24]戴俊明,傅華,沈貽諤,等.高血壓病人藥物治療依從性社區(qū)干預效果評價[J].中國慢性病預防與控制,2002,10(4):177-178.

[25]蘇振琪.電話隨訪對提高高血壓病人治療依從性的影響[J].中華全科醫(yī)學,2008,6(7):716-717.

[26]吳潤梅,趙風春,高秀峰.老年冠心病病人的健康教育[J].全科護理,2008,6(11C):3095-3096.