李雙英

肝腎綜合征又稱功能性腎衰竭,發(fā)病機制為該類病人體內(nèi)代謝產(chǎn)物的損害,血流動力學(xué)的改變及血流量的異常,導(dǎo)致腎臟血流量減少,引起可逆性的、急性、亞急性或進行性腎小球濾過率下降等腎衰竭。重癥肝炎病情復(fù)雜多變,而肝腎綜合征為重癥肝炎嚴(yán)重的并發(fā)癥,更是造成病人死亡的主要原因。其臨床表現(xiàn)是在重型肝炎癥狀基礎(chǔ)上出現(xiàn)少尿、無尿及惡心等氮質(zhì)血癥。隨著目前對肝腎綜合征治療采取綜合措施,根據(jù)病情特點治療有所側(cè)重,護理也在不斷探索該病護理特點。因此,密切觀察病情變化、加強護理、及時發(fā)現(xiàn)肝腎綜合征先兆癥狀并及早給予有效的治療措施和周密的護理措施是提高重癥肝炎合并肝腎綜合征病人存活率的關(guān)鍵。我院2000年1月—2009年12月收治重癥肝炎病例,診斷均符合2000年病毒性肝炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1],其中15例重癥肝炎合并肝腎綜合征?，F(xiàn)將對重癥肝炎并發(fā)肝腎綜合征的護理總結(jié)如下。

1 臨床資料

本組15例,其中男12例,女3例;年齡 31歲～74歲;急性重型肝炎2例,亞急性肝炎3例,慢性肝炎10例;病因分為藥物性重型肝炎1例,酒精性重型肝炎2例,余為病毒性重癥肝炎,其中甲型肝炎病毒引起的1例,丙型肝炎病毒引起1例,乙型肝炎病毒引起的10例。本組病人80%有腹水,腹水量中量至大量。40%有不同程度的出血,60%的病人有肝性腦病。

2 并發(fā)癥的觀察及護理

2.1 生活護理

2.1.1 絕對臥床休息,指導(dǎo)正確的休息方式 合并肝腎綜合征的病人都有較長的肝炎病史及消化道出血史,機體免疫功能低下,所以要絕對臥床休息,加強營養(yǎng)。對于昏迷病人,頭應(yīng)偏向一側(cè),防止嘔吐物吸入氣管造成窒息。此類病人由于有大量的腹水,盡量避免腹水壓迫腎臟,故應(yīng)采取高枕半臥位或側(cè)臥位,避免平臥位。

2.1.2 飲食護理 肝腎綜合征末期要嚴(yán)格控制飲食,宜給低鹽、低蛋白、高熱量、維生素豐富的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食,避免粗糙食物及刺激性食物,避免發(fā)生消化道出血。對出血病人應(yīng)禁食。嚴(yán)格控制液體出入量,觀察水電解質(zhì)的變化,防止加重肝腎負擔(dān)。限鈉每日500mg～800mg(氯化鈉1.2g～2.0g),限水<1 000 mL/d,有嚴(yán)重低鈉血癥時<500 mL/d。

2.1.3 心理護理 在合并肝腎綜合征期間,除終末期病人昏迷外,均意識清醒,病人有極度恐懼心理,思想負擔(dān)較重,認為肝腎綜合征無法治愈,隨時面臨死亡的威脅,從而持消極態(tài)度不配合治療。護理人員本著以病人為中心的護理理念,耐心細致地進行開導(dǎo),舉實例說服,在生活上關(guān)心、體貼、照顧,用愛心感染病人,使他們從心理上接受現(xiàn)實,保持樂觀開朗的心態(tài),樹立信心,戰(zhàn)勝疾病,收到較好的效果。

2.2 基礎(chǔ)護理

2.2.1 嚴(yán)密觀察生命體征和意識、性格、情緒和行為的變化由于肝腎綜合征病人往往合并肝性腦病,故早期注意觀察病人意識的改變,如發(fā)現(xiàn)異常,及時報告醫(yī)生,使病情及早得到控制。在治療過程中經(jīng)常使用多巴胺,因其為選擇性腎血管擴張藥物,非升壓劑量[2.0 μ g/(kg· min)～ 3.5 μ g/(kg· min)],靜脈輸注可引起腎動脈擴張,使腎血流量及尿鈉排泄增加。嚴(yán)防液體外滲,嚴(yán)格控制液體滴速。

2.2.2 準(zhǔn)確記錄出入量,測量腹圍和體重 嚴(yán)格控制液體入量,包括飲水、飲食、輸入量等,防止加重肝腎負擔(dān)。補液速度不宜過快,液量不宜過多,以免引起曲張的靜脈破裂出血或肺水腫。準(zhǔn)確記錄病人24 h出入量,特別應(yīng)注意觀察尿液的總量、顏色、比重,給病人提供標(biāo)有刻度的量杯。腹圍是觀察腹水消長的依據(jù),每天每班定時測量。定時測量體重,為醫(yī)生提供可靠的依據(jù)。如果體重1周內(nèi)增加3 kg以上應(yīng)立即與醫(yī)生聯(lián)系,應(yīng)用利尿劑。若應(yīng)用利尿劑,注意體重每天減輕不超過0.5 kg。當(dāng)24 h尿鈉<10 mmol/L,肌肝清除率下降到20 mL/min～25 mL/min時須停用利尿劑,避免出現(xiàn)低鈉血癥或誘發(fā)肝腎綜合征。

2.2.3 保持大便通暢 每日2次或3次,并注意顏色變化,以防血氨積聚,如大便呈鮮紅或黑色,說明有出血現(xiàn)象,應(yīng)報告醫(yī)生配合給予止血處理。

2.3 治療護理

2.3.1 不用或少用對腎臟有損害的藥物 肝功能受損害比較嚴(yán)重,大量用藥會加重肝臟負擔(dān),使病情惡化,因此一定要掌握藥物性能,禁用對肝腎有損害的藥物。如有腎毒性作用的慶大霉素、卡那霉素及抑制腎內(nèi)前列腺素合成的非固醇類抗炎藥,如水楊酸類、吲哚美辛等,應(yīng)避免應(yīng)用。2.3.2 預(yù)防交叉感染,加強基礎(chǔ)護理 由于機體抵抗力低下單核細胞系統(tǒng)功能減弱,肝臟清除力受損,腸道淤血水腫,腸道菌群失調(diào)及激素的應(yīng)用是重癥肝炎病人合并感染的原因。重癥肝炎繼發(fā)感染常為醫(yī)院內(nèi)和內(nèi)源性感染[2]。重癥肝炎病人合并感染時更容易誘發(fā)肝腎綜合征。對此要做好:①重視保護性隔離,設(shè)單人房間,保持室內(nèi)空氣新鮮,每日開窗通風(fēng)2次,每次30 min,紫外線照射1 h/d,1 000 mg/L“84”消毒液擦拭桌面、地面,減少陪護和探視,防止交叉感染;②注意口腔清潔,餐后、睡前用0.05%甲硝唑漱口,保持皮膚、床單的清潔干燥,避免皮膚受摩擦或損傷;③醫(yī)護人員接觸病人要洗手、戴口罩、穿隔離衣,嚴(yán)格無菌操作,做好各侵入性管道的護理;④長期臥床病人,身體受壓部位血液循環(huán)不暢,易發(fā)生壓瘡,應(yīng)幫助病人定期翻身、按摩受壓部位,避免并發(fā)癥的發(fā)生。

3 小結(jié)

重癥肝炎是肝病之重癥,起病急,發(fā)展迅速,病情兇險,病死率高。當(dāng)重癥肝炎合并肝腎綜合征時,預(yù)后更差,隨時會危急病人的生命,應(yīng)積極配合醫(yī)生做好搶救治療工作。因此,要求護理人員無論在治療護理,還是基礎(chǔ)護理,生活護理期間應(yīng)認真觀察病人的病情變化,以便早發(fā)現(xiàn)、早治療。同時針對病人的病情變化,制訂周密的護理計劃,隨時為醫(yī)生診斷和治療提供依據(jù),以贏得時間搶救病人生命。

[1]中華醫(yī)學(xué)會傳染病與寄生蟲學(xué)會,肝臟病學(xué)分會.病毒性肝炎防治方案[J].中華肝臟病雜志,2000,8(6):324.

[2]胡富巍,程九蘭.重癥肝炎病人并發(fā)癥的觀察與護理[J].家庭護士,2007,5(11B):61.