蔣永義 王建民

河南民權(quán)縣公費(fèi)醫(yī)療醫(yī)院 民權(quán) 476800

1999-01～2008-12，我們共收治左側(cè)結(jié)腸癌并急性腸梗阻26例，其中18例施行了I期根治性左半結(jié)腸切除腸吻合術(shù)，由于術(shù)中有效地進(jìn)行腸道清潔，未發(fā)生吻合口漏，現(xiàn)將體會(huì)總結(jié)如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組18例中男12例，女6例。年齡32～78歲，其中60歲以上者為13例（72.2%）。發(fā)病時(shí)間為6h～4d。均以腹痛、腹脹、肛門(mén)停止排便排氣為主訴入院。腹部透視顯示升結(jié)腸、橫結(jié)腸擴(kuò)張和積氣。12例入院后行低壓鋇劑灌腸造影，6例梗阻段位于乙狀結(jié)腸，3例位于降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸交界處，3例位于結(jié)腸脾區(qū)。纖維結(jié)腸鏡檢查6例，4例位于結(jié)腸脾區(qū)，2例位于降結(jié)腸乙狀結(jié)腸交界處。行根治性左半結(jié)腸切除，橫結(jié)腸、乙狀結(jié)腸側(cè)端吻合術(shù)10例，根治性乙狀結(jié)腸切除術(shù)，降結(jié)腸、直腸側(cè)端吻合術(shù)8例，均使用國(guó)產(chǎn)32圓形吻合器進(jìn)行吻合。術(shù)后常規(guī)病理結(jié)果：腺癌11例，黏液腺癌7例。

1.2 腸道清潔方法 按照根治術(shù)原則完成左側(cè)結(jié)腸游離后，在距腫瘤近端10cm的腸管上置一紗條，并將對(duì)系膜緣的腸壁上戳一小口，從該口處向近端腸腔內(nèi)置入預(yù)先消毒好的、直徑為30mm左右的螺紋管，置入長(zhǎng)度5～10cm，用紗條將腸管牢牢地捆扎在螺紋管上，螺紋管的另一端放入手術(shù)臺(tái)下方的污物桶內(nèi)。在距回盲部10cm的回腸腸壁上預(yù)置一荷包縫線(xiàn)，在荷包內(nèi)將腸壁戳一小孔，從該孔中置入一氣囊尿管至升結(jié)腸內(nèi)，充氣后，將氣囊退至回盲瓣處，束緊荷包縫線(xiàn)。導(dǎo)尿管另一端接灌腸器。

采用重力灌腸法自導(dǎo)尿管中注入溫生理鹽水，并用手輕輕擠壓升結(jié)腸、橫結(jié)腸，促使腸內(nèi)容物流出，直至結(jié)腸內(nèi)的內(nèi)容物完全清除干凈后再往腸道內(nèi)注入0.2%的甲硝唑液250m l。放空氣囊，拔去導(dǎo)尿管。全層縫閉回腸上的戳口并漿肌層包埋。

1.3 吻合方法 切除大體標(biāo)本，消毒腸管斷端，遠(yuǎn)端腸管用荷包鉗做一荷包縫合后，置入吻合器釘座，束緊荷包線(xiàn)。從近端腸管斷端置入吻合器機(jī)身，在距斷端5cm處的對(duì)系膜緣腸壁上將連接桿穿出并與釘座合攏、擊發(fā)完成近、遠(yuǎn)端腸管的側(cè)端吻合。用45cm的縫合器關(guān)閉近端腸管斷端并漿肌層包埋。用4號(hào)線(xiàn)再將吻合口行漿肌層包埋1周后關(guān)閉腸系膜裂孔，在吻合口附近放置兩根橡皮引流管，從腹壁戳口引出。

2 結(jié)果

本組18例均行急診手術(shù)，切口感染3例，經(jīng)換藥后，分別于術(shù)后15d、20d、26d愈合，無(wú)吻合口漏發(fā)生，無(wú)死亡病例。

3 討論

結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻時(shí)，應(yīng)當(dāng)在進(jìn)行胃腸減壓、糾正水和電解質(zhì)紊亂以及酸堿失衡等適當(dāng)準(zhǔn)備后，早期施行手術(shù)。右側(cè)結(jié)腸癌可作右半結(jié)腸切除、I期回橫吻合術(shù)。左側(cè)結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻時(shí)，一般應(yīng)先在梗阻部位的近端行橫結(jié)腸造口，在全身情況好轉(zhuǎn)腸道充分準(zhǔn)備的條件下，再I(mǎi)I期行根治性切除及腸吻合術(shù)［1］。這種方法雖然安全，但由于需兩次手術(shù)，給病人帶來(lái)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和痛苦，而且延長(zhǎng)了病人帶癌生存的時(shí)間，必然會(huì)影響其治療效果。因此近年來(lái)不斷有文獻(xiàn)報(bào)道，左半結(jié)腸癌I期切除吻合的病死率與吻合口漏的發(fā)生率與右半結(jié)腸癌I期切除吻合并無(wú)明顯差異［2-3］，而且I期切除與II期切除的5年生存率有明顯差別，故只要嚴(yán)格掌握好適應(yīng)證，術(shù)中有效進(jìn)行腸道清潔，以及精細(xì)的吻合技巧，左側(cè)結(jié)腸癌并急性腸梗阻I期切除吻合術(shù)是安全可行的。

3.1 適應(yīng)證的選擇 （1）結(jié)腸癌并急性腸梗阻多見(jiàn)于高齡病人，對(duì)手術(shù)的耐受力差，加之術(shù)中清潔腸道要費(fèi)時(shí)0.5h左右，故患者的年齡最好在65歲以?xún)?nèi)，無(wú)嚴(yán)重心、肺疾患及糖尿病。（2）梗阻時(shí)間在48h以?xún)?nèi)，未發(fā)生水、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)及心、肺、腎功能障礙。（3）梗阻段腸管無(wú)缺血和明顯水腫。

3.2 精細(xì)的手術(shù)操作 精細(xì)的手術(shù)操作可有效預(yù)防吻合口漏的發(fā)生。（1）使用雙吻合器進(jìn)行腸管的吻合。（2）吻合前應(yīng)確認(rèn)腸管血運(yùn)良好、無(wú)扭轉(zhuǎn)、無(wú)張力。（3）熟悉吻合器的正確使用方法。（4）用梗阻近端腸管的側(cè)壁與遠(yuǎn)端的斷端進(jìn)行側(cè)端吻合，可保證吻合口的血供并避免端端吻合因腸管直徑不對(duì)稱(chēng)而形成的吻合口缺陷。（5）吻合完畢后應(yīng)確認(rèn)吻合口符合“上空、中正、下通”三原則。（6）應(yīng)在吻合口附近安放有效的引流。

3.4 術(shù)后處理應(yīng)及時(shí)得當(dāng) （1）擴(kuò)肛3次/d，使積存在吻合口附近的內(nèi)容物及氣體排出。（2）保持引流管通暢，嚴(yán)密觀(guān)察引流物的性狀和量。（3）若病人出現(xiàn)高熱，心律及呼吸增快或出現(xiàn)便血，應(yīng)首先考慮吻合口漏的發(fā)生，并盡快確診及時(shí)處理，否則會(huì)危及病人的生命。

總之，左側(cè)結(jié)腸癌并急性腸梗阻是外科嚴(yán)重的急腹癥，應(yīng)理性進(jìn)行I期根治吻合術(shù)。只要選擇好手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)中能有效清潔腸道，掌握好手術(shù)方式及技巧，把握好手術(shù)時(shí)機(jī)，精心進(jìn)行術(shù)后觀(guān)察和處理，應(yīng)爭(zhēng)取行I期根治吻合術(shù)。

［1］ 吳在德，吳肇漢.外科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：491.

［2］汪建平.大腸癌并急性腸梗阻的處理［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2000，20（8）：495-464.

［3］彭淑牖，陳依青.左半結(jié)腸癌急性腸梗阻一期切除的安全保證－徹底快速而無(wú)污染的腸減壓術(shù)［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，1998，18（10）：664.

（收稿 2009-10-30）