許 巖,王文革,宋 鑫

眼角膜移植手術(shù)病人感染的預(yù)防

許 巖,王文革,宋 鑫

角膜盲是眼科最常見(jiàn)的致盲眼病之一,角膜移植是目前治療這類(lèi)疾病最有效的方法,即用健康的透明角膜替代混濁病變的角膜,從而達(dá)到改善患眼視力,提高病人生存及生活質(zhì)量的目的。由于該手術(shù)屬于異體組織移植,整個(gè)手術(shù)過(guò)程涉及人員多、環(huán)節(jié)復(fù)雜、操作步驟與其他眼部手術(shù)有所不同,如一旦某一環(huán)節(jié)發(fā)生狀況極易造成手術(shù)感染,而術(shù)后感染是角膜移植手術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,不僅前功盡棄,還浪費(fèi)了寶貴的角膜資源,因此醫(yī)務(wù)人員應(yīng)樹(shù)立預(yù)防感染觀念,采取有效防控措施將對(duì)手術(shù)的安全及成功起著舉足輕重的作用。

1 供體選擇與材料保存

1.1 篩選供體 篩選供體是否有烈性傳染病或感染性疾病是非常關(guān)鍵的首要步驟,它將保護(hù)受移植者不會(huì)因?yàn)榻邮芄w組織而被傳染疾病,否則供體角膜可能因攜帶病原菌或病毒,引起移植術(shù)后感染甚至傳染性疾病的傳播。為保證受供者的安全,眼庫(kù)工作人員應(yīng)提前了解病人死因,通過(guò)詳細(xì)詢問(wèn)社會(huì)行為史來(lái)檢查供體有無(wú)人類(lèi)免疫缺陷病毒(HIV)相關(guān)的危險(xiǎn)行為[1],同時(shí)還需了解有無(wú)肝炎、梅毒、結(jié)核等全身或眼科的其他傳染性疾病史,必要時(shí)需提供醫(yī)院檢驗(yàn)報(bào)告及相關(guān)證明。嚴(yán)格掌握取材適應(yīng)證,對(duì)死因不明者禁止盲目使用其眼角膜。

1.2 正確取材與保存 取材操作時(shí)應(yīng)動(dòng)作輕巧敏捷,避免污染。取材后立即用大量無(wú)菌生理鹽水或抗菌溶液充分沖洗材料,而后迅速放置于專(zhuān)業(yè)濕房?jī)?nèi)保存,盡快使用。有研究結(jié)果表明,濕房?jī)?nèi)保存液的含菌量與保存時(shí)間成正比。因此,取材、處理和保存各環(huán)節(jié)均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作,防止污染供體增加術(shù)后植片感染幾率,造成植片潰爛、穿孔甚至喪失眼球。

2 病人術(shù)前準(zhǔn)備

2.1 嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證 病人如有慢性淚囊炎、急性眼部化膿性炎癥、真菌性感染者應(yīng)積極治療,防止因病菌的遷移導(dǎo)致手術(shù)切口感染,待炎癥控制穩(wěn)定后再行手術(shù)。全身免疫力低下者,盡量避免手術(shù),防止眼內(nèi)炎發(fā)生。

2.2 術(shù)眼準(zhǔn)備 由于角膜材料來(lái)源時(shí)間的不確定性,角膜移植病人多為急診手術(shù),病人入院后應(yīng)立即給予無(wú)菌生理鹽水沖洗淚道和結(jié)膜囊,保證淚道通暢、結(jié)膜囊清潔。在為病人備皮剪睫毛時(shí)應(yīng)擠壓睫毛根部的毛囊,排出殘存物,再用安爾碘劑充分消毒毛囊根部,防止金黃色葡萄球菌等病菌感染。選擇抗菌譜廣、未產(chǎn)生耐藥的抗生素眼藥水頻點(diǎn)術(shù)眼,如左氧氟沙星,每小時(shí)1次,以減少眼部細(xì)菌寄居,為無(wú)菌手術(shù)創(chuàng)造條件。

2.3 術(shù)野皮膚準(zhǔn)備 術(shù)前應(yīng)讓病人包裹頭發(fā),用抗菌皂液將眼瞼部、前額及臉部皮膚充分洗凈,并用消毒紗布揩干,保持術(shù)野皮膚清潔衛(wèi)生。

3 手術(shù)器械準(zhǔn)備及醫(yī)務(wù)人員操作

3.1 器械選擇與準(zhǔn)備 手術(shù)前應(yīng)選擇型號(hào)合適匹配的器械和環(huán)鉆,同時(shí)準(zhǔn)備兩份,一份用于供體的植片操作,另一份只用于病人植床操作,二者不得交叉使用,預(yù)防受供體間的交叉感染。

3.2 手術(shù)中操作 醫(yī)務(wù)人員在手術(shù)開(kāi)始前使用無(wú)菌生理鹽水反復(fù)多次沖洗供體眼球,一般需500 mL～1 000 mL,沖洗后浸泡于抗生素藥液中10 min～20 min后使用,最大限度去除感染危險(xiǎn)因素。術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作,使用符合要求的表面麻醉眼藥水、手術(shù)器械、縫線,同時(shí)還應(yīng)具備精湛的手術(shù)技巧,這些環(huán)節(jié)對(duì)手術(shù)的安全、成功至關(guān)重要。

3.3 病灶處理 徹底清除術(shù)眼感染灶,原則上環(huán)鉆應(yīng)稍大于病灶,即植片面積要大于植床組織,前房有積膿及滲出物者要全部徹底清除,減少來(lái)自于受體本身的污染。

4 術(shù)后觀察處理及抗菌藥物使用

4.1 常規(guī)處置 術(shù)后24 h首次換藥,重點(diǎn)觀察術(shù)眼植片的存活情況,病人有無(wú)疼痛、畏光流淚、混合性充血,裂隙燈下有無(wú)球結(jié)膜水腫、膿性分泌物、植片周邊浸潤(rùn)、前房積膿、瞳孔區(qū)滲出等感染跡象。Aasuri等[2]報(bào)道,影響角膜植片存活的因素中感染因素占26.9%。如無(wú)感染征象者連續(xù)5 d常規(guī)涂抗菌眼藥膏并加壓包蓋。

4.2 術(shù)后感染 多發(fā)生在術(shù)后1周內(nèi),可因植片污染或縫線松弛所致,往往很難控制[3]。如發(fā)現(xiàn)有以上感染前驅(qū)癥狀時(shí),應(yīng)立即給予廣譜抗生素或混合抗生素局部和全身使用,爭(zhēng)取早期控制[4]。若經(jīng)積極治療3 d～5 d感染未被控制者應(yīng)考慮更換植片,如發(fā)生眼內(nèi)炎者可行玻璃體切割術(shù),以挽救病人最后視力[5]。

4.3 合理使用抗生素 根據(jù)衛(wèi)生部制定《抗生素合理應(yīng)用指導(dǎo)原則》,對(duì)于身體重要組織器官移植手術(shù)后可使用抗菌藥物作為預(yù)防感染用藥,可給予二代頭孢類(lèi)抗菌藥物及激素連續(xù)5 d靜脈給藥。

5 討論

影響角膜移植手術(shù)成功的因素有很多,與手術(shù)感染相關(guān)的部分我們認(rèn)為除認(rèn)真執(zhí)行上述措施外,手術(shù)室的感染預(yù)防也同樣重要。

5.1 加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員預(yù)防感染知識(shí)培訓(xùn) 宣傳感染預(yù)防的重要性,從植片來(lái)源的供體篩選、取材、保存到手術(shù)操作、術(shù)后觀察處理等每一個(gè)環(huán)節(jié)醫(yī)務(wù)人員都要牢固樹(shù)立感染預(yù)防的意識(shí),認(rèn)真執(zhí)行操作規(guī)程。

5.2 嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)室空氣消毒制度 角膜移植術(shù)屬Ⅰ類(lèi)內(nèi)眼手術(shù),根據(jù)《醫(yī)院潔凈手術(shù)室標(biāo)準(zhǔn)》要求,應(yīng)在百級(jí)手術(shù)間進(jìn)行。術(shù)前用含氯消毒劑擦拭墻壁、地面、手術(shù)臺(tái)及室內(nèi)物品,清洗和消毒濾風(fēng)口,保證空氣潔凈度達(dá)到相應(yīng)級(jí)別要求。

5.3 嚴(yán)格手術(shù)器械的消毒滅菌 器械清洗方法流程應(yīng)符合《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒滅菌操作規(guī)范》要求,所有器械須高壓滅菌,不能使用化學(xué)消毒劑浸泡。實(shí)踐證明,只有醫(yī)務(wù)人員將風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)防、安全的理念和意識(shí)轉(zhuǎn)化為實(shí)際行動(dòng),并始終貫穿于整個(gè)醫(yī)療過(guò)程才能有效減少或避免感染發(fā)生,從而保證手術(shù)成功。我院近5年來(lái)共做角膜移植手術(shù)217例,無(wú)一例發(fā)生感染。

[1] 李瑩,譯.角膜理論基礎(chǔ)與臨床實(shí)踐[M].天津:天津科技翻譯出版公司,2007:1009.

[2] Aasuri MK,Garg P,Gokhle N,et al.Penetrating keratoplasty in children[J].Cornea,2009,19:140-144.

[3] 潘志強(qiáng).重視兒童角膜移植術(shù)的特殊性[J].中華眼科雜志,2008,44(2):102.

[4] 高潔瑜.角膜移植病人圍術(shù)期護(hù)理[J].全科護(hù)理,2009,7(2B):392-393.

[5] 楊朝忠,柳林.現(xiàn)代角膜移植學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,1998:108.

(本文編輯 孫玉梅)

Prevention on infection in patients accepting corneal transplantation

Xu Yan,Wang Wenge,Song Xin
(Ophthalmology Hospital of Shanxi Province,Shanxi 030002 China)

1009-6493(2010)7A-1748-02

許巖(1969—),女,護(hù)士長(zhǎng),副主任護(hù)師,本科,從事眼角膜病護(hù)理研究,工作單位:030002,山西省眼科醫(yī)院;王文革、宋鑫工作單位:030002,山西省眼科醫(yī)院。

2010-01-07;

2010-05-11)

R473.77

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2010.19.029