齊 穎

坐骨神經(jīng)損傷手術(shù)病人的功能鍛煉

齊 穎

目前周?chē)窠?jīng)損傷修復(fù)后的功能恢復(fù)仍不盡人意[1]。我科自2003年3月—2008年8月共收治坐骨神經(jīng)損傷156例,包括神經(jīng)斷傷、神經(jīng)粘連及藥物注射性神經(jīng)損傷,均行顯微外科手術(shù)治療,術(shù)前、術(shù)后予以及時(shí)有效的康復(fù)治療,取得了良好效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組156例,男108例,女48例;年齡 6歲～53歲,平均31.7歲;就診時(shí)間為傷后2 h至7個(gè)月;急診 98例,普通就診58例;左側(cè) 108例,右側(cè)28例,雙側(cè) 20例;斷傷 108例,神經(jīng)粘連24例,藥物封閉治療引起的損傷24例;實(shí)施神經(jīng)吻合術(shù)108例,神經(jīng)松解術(shù)48例。

1.2 手術(shù)方法 本組坐骨神經(jīng)斷傷156例,其中完全斷離106例,50例不完全斷傷,均在硬膜外麻醉下行神經(jīng)吻合術(shù),術(shù)中切除神經(jīng)瘤至正常神經(jīng)段,用0/7無(wú)損傷縫線行外膜-束膜縫合,術(shù)后石膏托外固定于伸髖屈膝位,在神經(jīng)吻合時(shí)盡量準(zhǔn)確地對(duì)合神經(jīng),通常按神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)定位。

2 護(hù)理

2.1 手術(shù)前后常規(guī)護(hù)理 術(shù)前心理護(hù)理最為重要,坐骨神經(jīng)斷傷后病人擔(dān)心功能恢復(fù)情況,顧慮較大,同時(shí)對(duì)手術(shù)的期望值也較高。針對(duì)病人的特殊心態(tài),由管床醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士共同做好病人的心理護(hù)理,向其耐心講解手術(shù)目的、術(shù)中配合及術(shù)后注意事項(xiàng),并通過(guò)手術(shù)錄像直觀地向病人講述手術(shù)過(guò)程、手術(shù)的安全性及優(yōu)點(diǎn),以消除病人的顧慮,同時(shí)積極完善各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備,排除手術(shù)禁忌證,使病人能安心、安全地接受手術(shù)。術(shù)畢回病房平臥于硬板床上,2 h后可自由翻身,48 h后石膏固定后可下床逐步恢復(fù)活動(dòng)。術(shù)后6 h～8 h內(nèi)持續(xù)心電監(jiān)護(hù),監(jiān)測(cè)生命體征變化,觀察脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度,并注意傷口敷料是否干燥及有無(wú)滲血、滲液等情況。遵醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確地應(yīng)用抗生素治療,預(yù)防感染,一般抗生素治療3 d,同時(shí)注意病人傷口局部、體溫等變化,并復(fù)查血常規(guī),以了解有無(wú)感染跡象。本組病人無(wú)一例發(fā)生感染,均于術(shù)后10 d～12 d出院。

2.2 康復(fù)訓(xùn)練 本組神經(jīng)粘連12例病人于傷后觀察1個(gè)月,功能無(wú)明顯恢復(fù)者均行神經(jīng)松解術(shù),松解徹底后神經(jīng)局部注射潑尼松5.0 mL,術(shù)后石膏托外固定護(hù)理48 h后開(kāi)始功能訓(xùn)練。藥物封閉治療的3例病人,均有封閉治療注射史,注射后立即或24 h～48 h出現(xiàn)足功能障礙,均在全身麻醉下行坐骨神經(jīng)松解術(shù),病程短者術(shù)中用生理鹽水沖洗損傷段神經(jīng),局部注射強(qiáng)的松龍5.0 mL,48 h后開(kāi)始功能訓(xùn)練。神經(jīng)斷傷吻合術(shù)后石膏托外固定于伸髖屈膝位4周,術(shù)后3 d病人開(kāi)始行患肢踝關(guān)節(jié)被動(dòng)屈伸活動(dòng),每日上、下午各做10次,要求盡量最大限度活動(dòng)關(guān)節(jié),使踝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍保持在正常,防止關(guān)節(jié)僵硬、畸形,同時(shí)按摩小腿肌肉及足部30 min以延緩失神經(jīng)支配的肌肉萎縮速度和程度,為神經(jīng)損傷術(shù)后功能恢復(fù)奠定良好基礎(chǔ)。術(shù)后4周拆石膏托后鼓勵(lì)病人多行走,有條件的病人來(lái)院行低頻直流電刺激治療,出院病人在家進(jìn)行肌肉按摩、理療及練習(xí)行走等康復(fù)治療。神經(jīng)粘連松解術(shù)后48 h拆石膏托后病人開(kāi)始下地負(fù)重站立行走,每天1次,每次10 min,循序漸進(jìn),逐漸增加行走時(shí)間及次數(shù),同時(shí)按摩小腿肌肉及足部。術(shù)后10 d拆線后開(kāi)始低頻直流電刺激治療。應(yīng)用神經(jīng)損傷治療儀對(duì)坐骨神經(jīng)損傷術(shù)后的病人進(jìn)行低頻直流電刺激治療,每天2次,每次0.5 h～1.0 h,10 h為1個(gè)療程,通常需要4個(gè)療程～6個(gè)療程。病人臥于治療床上,電極置于患肢神經(jīng)損傷部位的上方,頻率為2 Hz～3 Hz,脈寬10 ms,刺激電流為5 mA～10 mA,以病人感到舒適、肢體肌肉有收縮為度。在治療過(guò)程中如病人有不適,可隨時(shí)調(diào)整刺激強(qiáng)度。每個(gè)療程后可休息2 d。神經(jīng)松解術(shù)后許多病人在1個(gè)療程～2個(gè)療程電刺激治療出現(xiàn)足部感覺(jué)和肌力的改善。

2.3 出院指導(dǎo) 為了預(yù)防神經(jīng)粘連,需認(rèn)真做好病人的出院指導(dǎo),囑其多食含鈣豐富的食物,如牛奶、蝦米等。根據(jù)自身體質(zhì)情況適當(dāng)參加健身鍛煉,盡量恢復(fù)日?；顒?dòng),但要注意活動(dòng)中的安全問(wèn)題。

3 結(jié)果

術(shù)后隨訪3個(gè)月到5年。根據(jù)陸裕樸等[2]主編的《實(shí)用骨科學(xué)》中有關(guān)神經(jīng)損傷修復(fù)后的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定,其中優(yōu)96例,良44例,可12例,差4例。隨訪中發(fā)現(xiàn)年輕病人術(shù)后恢復(fù)程度優(yōu)于年老者;神經(jīng)粘連術(shù)后恢復(fù)優(yōu)于神經(jīng)斷傷術(shù)后;神經(jīng)粘連病例中,神經(jīng)卡壓術(shù)后恢復(fù)優(yōu)于藥物注射性神經(jīng)損傷術(shù)后。堅(jiān)持康復(fù)治療者恢復(fù)程度較好,斷傷組中2例病人堅(jiān)持康復(fù)治療,術(shù)后功能恢復(fù)為優(yōu)。

4 討論

神經(jīng)損傷確診后應(yīng)盡早行顯微手術(shù)治療,手術(shù)越早,效果越好[3-7]。神經(jīng)斷傷一旦確診應(yīng)馬上手術(shù)吻合神經(jīng)[8]。因病程長(zhǎng)則肌肉萎縮,神經(jīng)斷端神經(jīng)瘤生長(zhǎng)、收縮,無(wú)法直接吻合神經(jīng),影響或延誤神經(jīng)功能的恢復(fù)。閉合神經(jīng)損傷因卡壓或瘢痕粘連所致,應(yīng)觀察1個(gè)月,功能無(wú)恢復(fù)應(yīng)手術(shù)探查神經(jīng)。藥物注射性損傷雖然也是瘢痕粘連,但同時(shí)有藥物毒性直接作用于神經(jīng)束,破壞血管神經(jīng)屏障和瓦勒氏變性,使神經(jīng)受到嚴(yán)重?fù)p害。所以,這類(lèi)損傷如有明顯的功能障礙,一旦確診應(yīng)立即手術(shù),并用生理鹽水沖洗損傷部位,減輕或消除藥物毒性對(duì)神經(jīng)的作用。

坐骨神經(jīng)損傷術(shù)后功能恢復(fù)較上肢困難,所需時(shí)間長(zhǎng),這與下肢長(zhǎng)、損傷部位至靶器官的距離遠(yuǎn)有關(guān)。長(zhǎng)時(shí)間的垂足畸形致關(guān)節(jié)僵硬、畸形,小腿肌肉萎縮而纖維化,無(wú)法恢復(fù)足及踝功能,神經(jīng)再生為無(wú)效再生。術(shù)后早期行踝關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)小腿肌肉及足部按摩,使踝關(guān)節(jié)保持正?；顒?dòng)范圍,防止關(guān)節(jié)囊及其周?chē)g帶攣縮,延緩失神經(jīng)支配的肌肉萎縮,使肌肉保持一定的肌容,避免肌肉萎縮而纖維化,使神經(jīng)再生為有效再生,肢體功能得到滿意恢復(fù)。足底感覺(jué)恢復(fù)不容忽視,足底感覺(jué)喪失,患足著地有踩棉花團(tuán)樣感覺(jué),影響其行走,而行走訓(xùn)練本身是足底感覺(jué)再訓(xùn)練的一種方法,術(shù)后鼓勵(lì)病人行走,不僅能促進(jìn)感覺(jué)功能的恢復(fù),也能促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù),從而促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。電刺激可以促進(jìn)受損神經(jīng)修復(fù)與再生,應(yīng)用神經(jīng)損傷治療儀行低頻直流電刺激治療則可促進(jìn)神經(jīng)水腫、血腫的吸收,軟化瘢痕,增加血液循環(huán),改善神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)狀況,還能提高神經(jīng)肌肉的興奮性,喚醒部分因受壓而功能暫停的神經(jīng)細(xì)胞,從而促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)。本組隨訪中,4例男性病人坐骨神經(jīng)自臀部完全斷傷,傷后1個(gè)月行神經(jīng)吻合術(shù),術(shù)后堅(jiān)持康復(fù)治療,1年后屈髖伸膝功能有恢復(fù),5年神經(jīng)功能恢復(fù)滿意。我們認(rèn)為對(duì)周?chē)窠?jīng)損傷術(shù)后病人進(jìn)行綜合性的康復(fù)治療是促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)行之有效的方法。所以,坐骨神經(jīng)損傷后要早期進(jìn)行股四頭肌功能鍛煉,以保持肌肉的張力和彈性,避免在等待神經(jīng)恢復(fù)的過(guò)程中肌肉過(guò)快萎縮和纖維化,讓病人有意識(shí)地進(jìn)行主動(dòng)伸膝動(dòng)作,對(duì)股四頭肌進(jìn)行按摩、理療和電刺激等,以盡可能保持股四頭肌的張力和彈性,以免神經(jīng)生長(zhǎng)到靶器官而因肌肉過(guò)度萎縮造成功能恢復(fù)的不理想。

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Functional exercises of patients with sciatic nerve injury after accepting operation

Qi Ying(Affiliated Fourth Hospital of Ha'erbin Medical University,Heilongjiang 150001 China)

1009-6493(2010)1A-0062-02

R473.6

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2010.01.030

齊穎(1971—),女,黑龍江省哈爾濱人,護(hù)士,本科,從事周?chē)窠?jīng)損傷康復(fù)護(hù)理研究,工作單位：150001,哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院。

2009-04-21;

2009-10-17)

(本文編輯 李亞琴)