劉衛(wèi)珍,羅 麗,熊楚梅

急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluationⅡ,APACHEⅡ)是目前國(guó)內(nèi)外應(yīng)用最廣泛、最權(quán)威的危重疾病評(píng)分系統(tǒng)。由 Knaus等[1]于1981年提出并于1985年進(jìn)一步改進(jìn)而成,現(xiàn)在國(guó)際上已得到廣泛應(yīng)用。危重病情評(píng)分是用數(shù)字化定量評(píng)價(jià)危重疾病的嚴(yán)重程度和預(yù)測(cè)預(yù)后的方法。在重癥監(jiān)護(hù)病房及時(shí)收集病人病情變化的大量信息,制訂能真實(shí)反映病人病情嚴(yán)重程度的評(píng)分系統(tǒng),有助于為診斷治療和護(hù)理提供依據(jù),對(duì)促進(jìn)病人康復(fù)具有重要意義。APACHE評(píng)分法國(guó)內(nèi)已廣泛應(yīng)用于客觀評(píng)估疾病嚴(yán)重程度、控制組間可比性、評(píng)估疾病嚴(yán)重程度和預(yù)測(cè)預(yù)后、了解病情的嚴(yán)重程度和某些物質(zhì)的關(guān)系、選擇手術(shù)時(shí)機(jī)、作為流行病學(xué)調(diào)查時(shí)疾病嚴(yán)重程度的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)及動(dòng)態(tài)評(píng)分評(píng)價(jià)救治水平等[2]?，F(xiàn)就我國(guó)APACHEⅡ評(píng)分在重癥監(jiān)護(hù)病房護(hù)理中的應(yīng)用現(xiàn)狀及意義加以綜述。

1 APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)簡(jiǎn)介

APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)由A、B、C項(xiàng)組成。A項(xiàng)為急性生理學(xué)評(píng)分(acute physiological scale,APS),包括體溫、心率、呼吸、平均血壓、脈搏血氧飽和度、血糖值、血清鈉、血清鉀、血肌酐、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、動(dòng)脈血pH值、血清碳酸氫鹽及格拉斯哥昏迷評(píng)分13項(xiàng)指標(biāo)。各項(xiàng)指標(biāo)依據(jù)偏離正常值的程度分別計(jì)1分～4分,正常為0分。APS評(píng)分應(yīng)選擇入科后每一個(gè)24 h內(nèi)最差的數(shù)值,共72 h。B項(xiàng)為年齡評(píng)分,共分5個(gè)階段依次計(jì)分:≤44歲為0分,45歲～54歲為2分,55歲～64歲為3分,65歲～74歲為5分,≥75歲為6分。C項(xiàng)為慢性健康狀況評(píng)分(chronic health scale,CHS),包括既往健康狀況、術(shù)后并發(fā)癥及手術(shù)方式(選擇性手術(shù)、急診手術(shù)和不能承受手術(shù))。APACHEⅡ評(píng)分的最后得分為3項(xiàng)之和,理論最高分為71分,分值越高表示病情越重,死亡風(fēng)險(xiǎn)越大[1]。

2 APACHEⅡ在重癥監(jiān)護(hù)病房護(hù)理中的應(yīng)用

2.1 評(píng)估疾病嚴(yán)重程度和預(yù)測(cè)病死率 臨床工作中,確定病情嚴(yán)重程度和預(yù)測(cè)死亡的可能性方面容易受醫(yī)源性和病人主觀因素的影響[3],對(duì)病人病情的改善和發(fā)展以及療效常依賴臨床表現(xiàn)和某些隨意性檢查結(jié)果做出片面評(píng)價(jià),缺乏對(duì)全面病理生理狀況的綜合評(píng)估。謝莉等[4]對(duì)神經(jīng)外科ICU的116例病人進(jìn)行APACHEⅡ評(píng)分,通過對(duì)死亡組與存活組評(píng)分的比較認(rèn)為,存活組與死亡組在APACHEⅡ分值上有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05),APACHEⅡ評(píng)分對(duì)預(yù)測(cè)病情的危重程度有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。夏志潔等[5]分析了收住急診科ICU的269例危重病病人,發(fā)現(xiàn)APACHEⅡ評(píng)分的計(jì)分值與病死率有密切關(guān)系,隨著計(jì)分值的增加,病死率增加,同時(shí)發(fā)現(xiàn),加強(qiáng)對(duì)ICU病人的護(hù)理工作,可以降低死亡危險(xiǎn)度。

APACHEⅡ評(píng)分法可用于病人嚴(yán)重程度的評(píng)估及預(yù)測(cè)死亡危險(xiǎn)度,這一結(jié)論與Teike等[6]采用 APACHEⅡ評(píng)分法對(duì)香港ICU病人的研究分析結(jié)果和國(guó)外學(xué)者Cowen等[7]的報(bào)告相一致。

2.2 用于評(píng)價(jià)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量和搶救成功率 黃美清[8]應(yīng)用APACHEⅡ評(píng)分法對(duì)進(jìn)入外科重癥監(jiān)護(hù)室(SICU)的487例病人進(jìn)行評(píng)分顯示,低于10分的 287例,11分～20分126例,21分～30分63例,31分以上11例,病死率分別為0.7%、15.1%、69.8%和 90.9%,顯示分值越高,病人的危重程度越高,病死率也越高(P<0.01)。因此,他們采用危重病人評(píng)分表為SICU護(hù)理提供可靠的依據(jù),合理使用人力資源,針對(duì)不同病人采取適當(dāng)有效的護(hù)理措施,從而提高醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量和搶救成功率。

2.3 用于合理配置人力資源 簡(jiǎn)潔等[9]應(yīng)用APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)將67例ICU病人隨機(jī)分為觀察組(37例)和對(duì)照組(30例),觀察組每天進(jìn)行 APACHEⅡ評(píng)分,當(dāng) APACHEⅡ評(píng)分≤15分時(shí)護(hù)患比不超過1.0∶1.0;當(dāng) APACHEⅡ評(píng)分>15分時(shí)護(hù)患比增至(1.5～2.0)∶1.0。比較兩組住ICU時(shí)間、醫(yī)療花費(fèi)、住院期間并發(fā)癥的發(fā)生率、護(hù)士對(duì)護(hù)理資源配置的滿意度和病人出ICU時(shí)對(duì)護(hù)理工作的滿意度。結(jié)果顯示:觀察組住ICU時(shí)間、醫(yī)療花費(fèi)、并發(fā)癥的發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組(P<0.05);病人對(duì)護(hù)理工作的滿意度以及護(hù)士對(duì)護(hù)理資源配置的滿意度均顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。說明APACHEⅡ評(píng)分的應(yīng)用可以更好地指導(dǎo)ICU資源的合理配置,實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理措施,從而提高護(hù)理質(zhì)量及病人對(duì)護(hù)理工作的滿意度。何滿紅等[10]隨機(jī)將56例多器官功能衰竭綜合征(MODS)病人分成觀察組和對(duì)照組,根據(jù)APACHEⅡ評(píng)分及各臟器損害的不同,對(duì)觀察組病人實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理對(duì)策和人力資源配置,對(duì)照組按護(hù)理級(jí)別及疾病種類實(shí)施常規(guī)護(hù)理。結(jié)果表明,在MODS病人中應(yīng)用基于APACHEⅡ評(píng)分的護(hù)理對(duì)策,可合理配置護(hù)理人力資源,提高護(hù)理質(zhì)量及病人滿意度。趙玉敏等[11]將入住重癥監(jiān)護(hù)病房的338例病人隨機(jī)分成對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組,對(duì)照組根據(jù)主觀判斷病人的病情來分配護(hù)理人力資源,實(shí)驗(yàn)組每日對(duì)所有病人進(jìn)行APACHEⅡ評(píng)分,并指導(dǎo)臨床科學(xué)分配護(hù)理人力資源,結(jié)果證明依據(jù)APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行護(hù)理人力資源分配合理。

2.4 用于科學(xué)有效地制訂護(hù)理干預(yù)措施 侯延菊等[12]選擇163例病人入院或入住ICU后24 h各項(xiàng)生理參數(shù)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的最差值進(jìn)行APACHEⅡ評(píng)分,經(jīng)數(shù)據(jù)處理發(fā)現(xiàn),應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生率與APACHEⅡ分值相關(guān)性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(r=0.377,P<0.01),應(yīng)激性潰瘍大出血的發(fā)生率與APACHEⅡ分值相關(guān)性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(r=0.265,P<0.01)。因此,APACHEⅡ評(píng)分可指導(dǎo)應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防性治療和預(yù)見性護(hù)理。任蔚虹等[13]探討了APACHEⅡ評(píng)分與MODS之間的關(guān)系,在護(hù)理過程中通過及時(shí)的APACHEⅡ評(píng)分來評(píng)估某一分值段的病人發(fā)生MODS的可能性,對(duì)高危人群強(qiáng)化治療及護(hù)理,從而有效控制MODS的發(fā)展。張敏等[14]應(yīng)用計(jì)算機(jī)病區(qū)網(wǎng)絡(luò)管理平臺(tái)上納入的APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)對(duì)收治的104例腹部創(chuàng)傷病人進(jìn)行病情危重程度積分評(píng)估,針對(duì)結(jié)果設(shè)立一套相應(yīng)的護(hù)理對(duì)策系統(tǒng),由此使護(hù)士對(duì)重癥病人的病情判斷由經(jīng)驗(yàn)型向應(yīng)用客觀指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估的科學(xué)性轉(zhuǎn)化和發(fā)展,增加了護(hù)理工作的主動(dòng)性和預(yù)見性。

2.5 用于評(píng)價(jià)護(hù)理干預(yù)措施效果 王華等[15]通過對(duì)13例重癥急性胰腺炎病人應(yīng)用連續(xù)性靜脈血液濾過治療的觀察和護(hù)理,發(fā)現(xiàn)持續(xù)靜脈血液濾過治療8 h～24 h后病人體溫、心率和呼吸次數(shù)降低,血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,APACHEⅡ評(píng)分顯著降低。

2.6 可作為篩選護(hù)理科研對(duì)象的指標(biāo) 將APACHEⅡ評(píng)分作為護(hù)理科研對(duì)象篩選的指標(biāo)之一,如對(duì)危重癥腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理研究[16,17],應(yīng)用APACHEⅡ評(píng)分選取病人作為研究對(duì)象來探討腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)支持在危重癥病人中的合理應(yīng)用。

3 APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)的局限性

針對(duì)APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)中的缺陷[18],在ICU應(yīng)用生命支持設(shè)備、藥物和有創(chuàng)監(jiān)測(cè)的病人,與普通病房無設(shè)備監(jiān)測(cè)的病人評(píng)分無區(qū)別,甚至低于某些病人,不能反映這兩類病人護(hù)理工作量的不同。周素鮮等[19]結(jié)合我國(guó)重癥病人護(hù)理工作現(xiàn)狀,對(duì)年齡、意識(shí)、臟器衰竭程度的積分進(jìn)行了完善和改進(jìn),并將治療護(hù)理干預(yù)措施的程度納入評(píng)估積分,以病人飲食、排泄、生活護(hù)理、護(hù)理觀察等5個(gè)方面31項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行評(píng)分,以促使各級(jí)護(hù)理人員認(rèn)真落實(shí)重癥病人各項(xiàng)護(hù)理措施,同時(shí)護(hù)理管理人員也將其作為重癥病人的質(zhì)量監(jiān)控點(diǎn),為重癥護(hù)理質(zhì)量控制、合理調(diào)配利用護(hù)理人力資源提供可靠依據(jù)。這樣較科學(xué)、客觀地反映了危重病人的程度和護(hù)理工作量。

4 小結(jié)

APACHEⅡ評(píng)分在臨床護(hù)理工作的應(yīng)用,不但提高了護(hù)理人員的專業(yè)水平,充分說明了護(hù)理人員是一個(gè)多層面的知識(shí)與技術(shù)的結(jié)合,也使護(hù)理人員的潛力和能力得到了進(jìn)一步的發(fā)揮,護(hù)理專業(yè)的知識(shí)價(jià)值和技術(shù)價(jià)值得到了充分體現(xiàn)[20]。APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)在外科護(hù)理的應(yīng)用報(bào)道較多,內(nèi)科系統(tǒng)中僅見陳遠(yuǎn)芳等[21]報(bào)道過關(guān)于APACHEⅡ評(píng)分在神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理中的應(yīng)用。內(nèi)科疾病多病期冗長(zhǎng)、病程反復(fù)、療效不佳、并發(fā)癥多等,APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)對(duì)這類疾病護(hù)理的臨床價(jià)值如何有待進(jìn)一步實(shí)踐探索。

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