043500 山西省翼城縣人民醫(yī)院 鄭青蓮

近年來(lái),由于監(jiān)護(hù)體系的完善,氣管插管已廣泛運(yùn)用于全身麻醉手術(shù),危重病人、呼吸和循環(huán)衰竭的搶救、復(fù)蘇和治療中。氣管拔管雖然簡(jiǎn)單,但是其中有很多環(huán)節(jié)不容忽視,為了更好地促進(jìn)病人的舒適護(hù)理,現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

我科1990年9月—2009年12月共收治帶氣管插管的全身麻醉手術(shù)后及危重病人共264例,男188例,女76例;年齡20歲～92歲,平均45歲;全身麻醉手術(shù)后病人56例,其他危重病病人208例;氣管插管時(shí)間最短 6h,最長(zhǎng)7d,平均1.8d;拔管后發(fā)生氣道創(chuàng)傷者3例,不完全氣道梗阻6例,嚴(yán)重心血管反應(yīng)(血壓異常升高達(dá)170/100 mmHg,1mmHg=0.133kPa)6例,雙側(cè)聲帶麻痹致完全氣道梗阻1例,所有病人均未發(fā)生誤吸,除1例病人在拔管后行氣管切開外,所有病人均在拔管后得到安全舒適的護(hù)理。

2 拔管指證[1]

主要包括以下幾點(diǎn):①病人意識(shí)清楚,心率、血壓平穩(wěn),手足溫暖,口唇、甲床紅潤(rùn)。②呼吸平穩(wěn),呼吸頻率<25/min,在吸氧濃度(FiO2)≤45%時(shí),血氧飽和度(SpO2)保持在 95%以上。③聽診肺部呼吸音清,無(wú)干濕啰音,兩肺呼吸音對(duì)稱。④咳嗽有力,主動(dòng)排痰有效。⑤血?dú)夥治鼋Y(jié)果顯示:動(dòng)脈氧分壓(PaO2)>9.3kPa,動(dòng)脈二氧化碳氧分壓(PaCO2)<6kPa,pH>7.35。⑥病人肌力恢復(fù)至Ⅳ級(jí)～Ⅴ級(jí)。在實(shí)際工作中,對(duì)基礎(chǔ)心肺功能良好的全身麻醉手術(shù)后病人,若滿足①+②+⑥即可拔管,而對(duì)于合并心肺功能不全或插管時(shí)間>24h者,則必須滿足所有條件,因?yàn)殡S著插管時(shí)間延長(zhǎng),肺部并發(fā)癥如感染的發(fā)生率將大大增加,若貿(mào)然拔管,可能會(huì)帶來(lái)不良后果。

3 護(hù)理

3.1 拔管前舒適護(hù)理

3.1.1 心理護(hù)理 有的病人急于拔管,煩躁不安,急不可待,有的病人對(duì)即將拔管充滿著緊張、恐懼和不安,也有的病人擔(dān)心自己拔管后不會(huì)呼吸,因此拔管前應(yīng)分析病人的心理狀態(tài)。針對(duì)不同的情況分別給以個(gè)性化的護(hù)理,對(duì)于急于拔管但時(shí)機(jī)尚不成熟的病人,護(hù)理人員應(yīng)給予耐心的解釋,并與病人進(jìn)行良好的溝通使其很好地配合,縮短插管時(shí)間。對(duì)于緊張和恐懼不安的病人應(yīng)給予安慰和鼓勵(lì),耐心給病人解釋,也可以引導(dǎo)病人向往拔管后的輕松與自在,從而解除精神壓力。向病人介紹拔管過(guò)程及應(yīng)如何配合,防止拔管過(guò)程中引起誤吸,以更好地促進(jìn)醫(yī)護(hù)患配合,從而更加有利于拔管。

3.1.2 了解病情 查看病人病史和麻醉紀(jì)錄及接受紀(jì)錄,了解病人有無(wú)困難插管史,這樣可以預(yù)見(jiàn)某些插管并發(fā)癥如創(chuàng)傷等的發(fā)生,從而可以提前有針對(duì)性地采取措施。如果是幼兒或有哮喘病史的氣道高反應(yīng)性的病人,應(yīng)等待10min～15min,在氣道痙攣反應(yīng)期過(guò)后進(jìn)行,否則會(huì)導(dǎo)致拔管后呼吸困難,發(fā)生缺氧、發(fā)紺甚至需要重新插管,不利于病人的康復(fù)。

3.1.3 遵醫(yī)囑用藥 遵醫(yī)囑停用有抑制呼吸作用的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物,并密切觀察病人的生命體征,尤其是呼吸頻率、節(jié)律、幅度等,結(jié)合藥物在體內(nèi)代謝的半衰期,確定鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物的作用已消除。

3.1.4 拔管前護(hù)理配合 按常規(guī)準(zhǔn)備好用物,喉鏡、根據(jù)病人的體形選擇合適的氣管插管:一般成人男性選擇內(nèi)徑7.5mm～8.0mm氣管插管,女性選擇7.0mm～7.5mm氣管插管;遵醫(yī)囑準(zhǔn)備麻醉用藥,銅絲的管芯、吸引器、簡(jiǎn)易呼吸器、呼吸機(jī)、搶救車;治療盤內(nèi)放置:小方紗、牙墊、開口器、注射器、絲綢膠布、麻醉面罩、一次性吸氧面罩、鼻導(dǎo)管等。包括各種急救藥品,再次插管用物,氣管切開用物或環(huán)甲膜穿刺用物等。

3.2 拔管中的護(hù)理配合 ①拔管時(shí),由1名主管醫(yī)師及2名護(hù)士協(xié)同完成。②人、物定位:將調(diào)好參數(shù)的呼吸機(jī)備于床頭,將已準(zhǔn)備好的治療盤置于病人床頭柜上,搶救車置于床尾,醫(yī)師站在放置治療盤的床頭柜一側(cè),A護(hù)士立于醫(yī)師對(duì)面、病人的另一側(cè),B護(hù)士立于床頭。③流程:雖然拔管前已行心理疏導(dǎo),但部分病人仍存在恐懼心理,將心理護(hù)理貫穿于整個(gè)拔管過(guò)程中十分必要。協(xié)助病人取半坐位,醫(yī)師用簡(jiǎn)易呼吸囊予人工呼吸,使病人吸氧同時(shí)肺部充分的擴(kuò)張,A護(hù)士充分吸出病人氣道、口腔內(nèi)分泌物,特別要注意吸出套囊周圍的分泌物,B護(hù)士抽盡氣囊中的氣體,一手固定氣管插管,另一只手扶住病人的頭部,A護(hù)士快速吸凈插管外氣囊周圍的分泌物,B護(hù)士及醫(yī)師協(xié)助病人頭稍偏向A護(hù)士,由醫(yī)師扶住插管,A護(hù)士將吸痰管放置氣管插管內(nèi)在負(fù)壓吸引下快速向后、向下拔出氣管插管,吸凈口腔分泌物,拔擦凈病人口周的分泌物、污物。

3.3 拔管后舒適護(hù)理

3.3.1 拔管后氣道舒適護(hù)理 ①應(yīng)繼續(xù)給予氧氣吸入,以低到中等流量為宜,根據(jù)病人的具體情況可以是鼻塞吸氧或鼻導(dǎo)管吸氧,也可以面罩吸氧。對(duì)于機(jī)械通氣的病人或痰液黏稠不易咳出的病人,拔管后可給予面罩吸氧接呼吸機(jī)加溫器,這樣可以使病人很好地適應(yīng),更舒適、更安全。②拔管后應(yīng)盡力鼓勵(lì)病人正確咳痰。由于插管過(guò)程中的一些損傷或手術(shù)的原因,大多數(shù)的病人在拔管后不愿咳痰,這時(shí)應(yīng)給予很好地心理護(hù)理,指導(dǎo)正確的咳痰的方法使病人能夠很好地配合,促進(jìn)痰液排出,防止肺部感染是十分重要的護(hù)理治療措施。

3.3.2 拔管后病情觀察 嚴(yán)密觀察病人的意識(shí)及生命體征、心電圖、SpO2,復(fù)查病人內(nèi)環(huán)境指標(biāo)如電解質(zhì)、血?dú)夥治?、血糖等。如指?biāo)異常,應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)分析原因,并及時(shí)給予有力處理,拔管后主要注意觀察病人有無(wú)喉鳴音、聲嘶、呼吸困難、發(fā)紺等現(xiàn)象,喉水腫常在拔管后2h～4h發(fā)生、24h達(dá)高峰[2-6],要求拔管后4h內(nèi)有護(hù)士專管,嚴(yán)密觀察病人有無(wú)吸氣性呼吸困難,護(hù)士通過(guò)監(jiān)護(hù)儀密切觀察心率、SpO2的變化,同時(shí)注意觀察有無(wú)發(fā)紺現(xiàn)象出現(xiàn),護(hù)理人員一定要密切觀察病情,充分做好再插管的準(zhǔn)備工作,病情變化隨時(shí)給予搶救。

3.3.3 拔管后的并發(fā)癥的觀察及護(hù)理 ①喉痙攣:多為拔管刺激引起。一般托起下頜或面罩吸氧后即可解除,如仍未改善,應(yīng)立即再度插,進(jìn)行輔助或控制呼吸。②咽痛:為咽部黏膜上皮細(xì)胞剝脫而引起。一般在48h～72h后自愈,無(wú)后遺癥。③喉痛及聲音嘶啞:一般癥狀較輕,2d～3d即可自愈,無(wú)需特殊處理。④誤吸:對(duì)此類病人應(yīng)密切觀察和護(hù)理。一旦發(fā)生誤吸,常需插入支氣管鏡,在明視下吸引反流物。⑤喉潰瘍:多發(fā)生于聲帶后部、杓狀軟骨聲帶突出部。常為雙側(cè)性,多見(jiàn)于女性病人。一般經(jīng)嚴(yán)格限制聲門活動(dòng)即可治愈。如出現(xiàn)持續(xù)性聲音嘶啞、咽痛、異物不適感等癥狀,應(yīng)考慮潰瘍繼發(fā)細(xì)菌感染西形成肉芽腫的可能。此時(shí)應(yīng)做進(jìn)一步檢查。⑥喉及聲門下水腫:常于拔管后出現(xiàn)呼吸困難。輕癥經(jīng)吸氧、蒸氣霧化吸入、靜脈輸注或局部噴射激素類藥物,癥狀可逐漸好轉(zhuǎn)。喉及聲門下水腫常于拔管后4h～6h癥狀明顯,因此拔管后護(hù)理人員必須密切觀察病人的呼吸情況,做到早發(fā)現(xiàn),早處理,以防病情惡化。⑦氣管炎:常為氣管導(dǎo)管斜口端摩擦氣管前壁黏膜所致。表現(xiàn)為胸骨后不適和咳嗽。輕者可不必處理,較重者可遵醫(yī)囑給予適量抗生素和鎮(zhèn)咳藥。⑧聲帶麻痹:癥狀輕者無(wú)需治療可自愈,但重者需再度插管,持續(xù)24h～48h后,作氣管切開術(shù)。⑨杓狀軟骨脫臼:為罕見(jiàn)并發(fā)癥。明顯的癥狀是病人不能發(fā)聲。確診后應(yīng)早期協(xié)助醫(yī)師復(fù)位可治愈。⑩低氧血癥以及心血管并發(fā)癥:如拔管后吸痰不徹底或拔管后呼吸道清理后沒(méi)立即用面罩吸氧,病人會(huì)出現(xiàn)低氧血癥,病人SpO2持續(xù)低于90%和呼吸狀態(tài)的改變等。心血管并發(fā)癥拔管同插管一樣,可因刺激引起短暫而強(qiáng)烈的心血管反應(yīng),有發(fā)生高血壓和心動(dòng)過(guò)速以及心肌缺血和心律失常危險(xiǎn)。護(hù)理人員在工作中要密切觀察監(jiān)護(hù)情況,病情變化要及時(shí)與醫(yī)師聯(lián)系。

3.3.4 拔管后飲食護(hù)理 ①氣管插管和牙墊在口腔內(nèi),影響口腔的清洗,因此,拔除插管后應(yīng)及時(shí)有效地為病人進(jìn)行口腔護(hù)理,用多貝爾液或生理鹽水,對(duì)口腔有真菌感染的病人用1g/L甲紫液或10g/L～40g/L碳酸氫鈉溶液清潔口腔,消除口腔異味,預(yù)防口腔感染。②在吞咽功能未完全恢復(fù)前不給予任何飲食和水。②若病情允許,拔管2h后病人可逐步進(jìn)食,可以從少量飲水開始,如無(wú)不適可進(jìn)流食,以后隨病情恢復(fù)可逐步過(guò)渡到半流食、軟食,并叮囑病人進(jìn)食速度宜慢,禁食堅(jiān)硬帶刺食物,以免咽喉組織再次受到損害,進(jìn)食時(shí)觀察病人有無(wú)嗆咳、吞咽困難等。④氣管插管拔管后在病情允許的情況下多飲水,水溫應(yīng)低于40℃,飲水可使咽喉部濕潤(rùn),促進(jìn)炎癥吸收,同時(shí)也可稀釋痰液,使之易于咳出。

3.3.5 拔管后的心理護(hù)理 病人病情好轉(zhuǎn)拔掉氣管插管,立刻感到輕松,呼吸通暢,比較舒服,而且插管數(shù)日不能說(shuō)話,急于與家人交流。但是氣管插管后軟腭、咽后壁充血、水腫,甚至糜爛形成潰瘍,加上留置的氣管導(dǎo)管長(zhǎng)時(shí)間壓迫聲帶,使聲帶麻痹,因此拔管后病人不能發(fā)音或聲音嘶啞。此時(shí)病人需用力才能說(shuō)話,用力發(fā)音會(huì)加重聲帶充血、水腫,同時(shí)也增加病人的耗氧量,加重缺氧。應(yīng)給給予病人心理安慰,詢問(wèn)病人的自覺(jué)感受,可用于簡(jiǎn)單的字、手勢(shì)、點(diǎn)頭或搖頭等方法交流。經(jīng)常和病人握手、說(shuō)話,服務(wù)態(tài)度和藹,操作輕柔,增加病人的安全感。告知家屬做好配合,要減少探視,以免病人說(shuō)話過(guò)多。

4 小結(jié)

拔除氣管插管是病人病情穩(wěn)定好轉(zhuǎn)的標(biāo)志,但是拔管操作具有潛在的危險(xiǎn)性[3],不要忽視對(duì)拔管后的護(hù)理,護(hù)理人員應(yīng)密切病情觀察,給病人以心理疏導(dǎo),做好醫(yī)護(hù)患的配合,使病人能夠更加安全舒適,促進(jìn)病人康復(fù)。

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