朱小翠

急性心肌梗死(AMI)是由于冠狀動(dòng)脈閉塞使血流中斷,心肌因嚴(yán)重的急性缺血發(fā)生局部壞死,是冠心病中死亡率最高的一種類型。及時(shí)正確的進(jìn)行急救和護(hù)理可以提高搶救成功率,減少死亡率。針對(duì)這種情況,2006年 1月起我科引入循證護(hù)理理念,成立循證護(hù)理小組,采取細(xì)致、有效的護(hù)理措施,對(duì) 111例病人按循證護(hù)理措施進(jìn)行護(hù)理,促進(jìn)了病人的康復(fù),現(xiàn)將循證護(hù)理干預(yù)成效報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇 2003年 1月～2005年 12月我科收治的急性心肌梗死病人 108例作為對(duì)照組。男 70例,女 38例。年齡(61.75±4.48)歲。文化程度:小學(xué)及以下 21例,中學(xué) 60例,大學(xué)及以上 27例;選擇 2006年 1月 ～2008年 12月收治的急性心肌梗死病人 111例作為觀察組,男 69例,女 42例。年齡(63.03±5.43)歲。文化程度:小學(xué)及以下 22例,中學(xué) 56例,大學(xué)及以上 33例。兩組病人性別、年齡、文化程度、病情比較,差異無(wú)顯著性意義,具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理措施,觀察組按循證護(hù)理。成立循證護(hù)理小組,掌握循證的實(shí)踐程序及實(shí)施步驟,根據(jù)所提出的問(wèn)題進(jìn)行系統(tǒng)的文獻(xiàn)查尋,以尋找來(lái)源于研究領(lǐng)域的實(shí)證,并對(duì)證據(jù)的真實(shí)性、可靠性及臨床實(shí)用性做出評(píng)價(jià),確定護(hù)理方案。

2 循證護(hù)理實(shí)踐

2.1 心前區(qū)疼痛

2.1.1 循證支持 循證小組通過(guò)查閱文獻(xiàn),找出相關(guān)原因:(1)病人身體因素。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化造成管腔狹窄和心肌供血不足,引起心肌缺血、損傷和死亡。(2)心理因素?？謶?、焦慮等負(fù)性情緒,可致局部血液循環(huán)障礙,代謝產(chǎn)物堆積,致痛因子釋放增多,疼痛加劇。

2.1.2 護(hù)理干預(yù) (1)將病人安排在監(jiān)護(hù)病房,囑其絕對(duì)臥床休息,向其耐心細(xì)致地介紹監(jiān)護(hù)室的環(huán)境;滿足病人身心需求,消除病人對(duì)住院環(huán)境的陌生感,穩(wěn)定其情緒,使其盡快進(jìn)入病人角色;如需溶栓治療,則積極做好溶栓前的準(zhǔn)備。(2)積極進(jìn)行止痛治療,并做好用藥護(hù)理。積極有效的止痛,可防止心率增快、血壓升高、心排出量增加而引起心肌耗氧量增加和促發(fā)心律失常,對(duì)無(wú)低血壓者遵醫(yī)囑應(yīng)用輸液泵持續(xù)應(yīng)用硝酸酯類藥物或口服消心痛。必要時(shí)遵醫(yī)囑肌內(nèi)注射嗎啡或度冷丁。在應(yīng)用止痛藥物時(shí),時(shí)刻注意病人意識(shí)、表情、面色、疼痛程度,應(yīng)用心電監(jiān)護(hù)儀密切觀察血壓、心率、心律、血氧飽和度等各項(xiàng)指標(biāo)變化。(3)吸氧。一般氧流量 3～4 L/m i n為宜,伴發(fā)心源性休克時(shí)予 6～8 L/m i n吸氧。吸氧同時(shí)告知病人,合理吸氧能提高動(dòng)脈血氧分壓,有助于梗死周圍缺血心肌的供氧,減輕心肌損傷。(4)指導(dǎo)病人放松身心,應(yīng)用心理護(hù)理程序,解決病人心理問(wèn)題,使病人在盡可能穩(wěn)定的情緒下接受治療和護(hù)理,允許家屬探視,讓病人親情需求得到滿足。

2.2 發(fā)熱

2.2.1 循證支持 循證小組通過(guò)分析檢查相關(guān)文獻(xiàn),找出發(fā)熱原因,發(fā)熱是因心肌壞死物質(zhì)吸收引起,一般在梗死后 1～2d內(nèi)出現(xiàn),體溫一般在 38℃左右,很少超過(guò) 39℃,持續(xù)約1周左右。

2.2.2 護(hù)理干預(yù) (1)向病人及家屬介紹發(fā)熱的常見(jiàn)原因,消除病人的顧慮,以取得配合。(2)動(dòng)態(tài)觀察體溫變化及伴隨癥狀,配合醫(yī)師做好血象監(jiān)測(cè)。(3)保持室內(nèi)空氣新鮮,每日開(kāi)窗通風(fēng) 2次,每次 30mi n。(4)遵醫(yī)囑予抗菌藥物及降溫藥物,必要時(shí)予物理降溫,及時(shí)為病人更換汗?jié)竦膬?nèi)衣、床單、被褥。

2.3 便秘

2.3.1 循證支持 循證小組查閱文獻(xiàn)并分析了便秘的相關(guān)原因:(1)急性期因絕對(duì)臥床,腸蠕動(dòng)減慢。(2)心理因素?？謶?、焦慮、抑郁,抵制了規(guī)律的排便活動(dòng),抑郁程度高的心肌梗死病人并發(fā)癥發(fā)生率比抑郁程度低者高 4.9倍[1]。(3)排便方式的改變。大多數(shù)病人不習(xí)慣床上排便,有便意給予抵制,導(dǎo)致糞便在大腸內(nèi)停留時(shí)間過(guò)長(zhǎng),水分被吸收過(guò)多,使大便干硬而引起便秘。(4)進(jìn)食過(guò)少,尤其是纖維素和水分?jǐn)z入減少,腸腔內(nèi)容物不足,不能有效刺激腸黏膜引起排便反射。(5)藥物的應(yīng)用,尤其是度冷丁或嗎啡的應(yīng)用,抑制或減弱胃腸蠕動(dòng),促使排便困難。

2.3.2 護(hù)理干預(yù) (1)休息與活動(dòng)。前兩周臥床休息有利于受損心肌恢復(fù)。資料表明,無(wú)并發(fā)癥的病人早期活動(dòng)是安全的[2,3]。對(duì)于無(wú)并發(fā)癥者,主張?jiān)缙谶m當(dāng)活動(dòng),可防止便秘和靜脈血栓形成。但需掌握活動(dòng)時(shí)機(jī)、運(yùn)動(dòng)方式及運(yùn)動(dòng)量,需在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下進(jìn)行。(2)加強(qiáng)宣傳教育及心理疏導(dǎo)。向病人講解便秘的常見(jiàn)原因,保持大便道暢的重要性和用力排便的危害性,打消其顧慮,以積極樂(lè)觀的態(tài)度面對(duì)疾病,配合治療,達(dá)到解除大腦皮層抑制排便動(dòng)作的影響。(3)幫助病人建立正常的排便條件反射和排便功能。最適宜安排在早餐后15～30 min,此時(shí)訓(xùn)練排便易建立條件反射,日久便可養(yǎng)成定時(shí)排便的好習(xí)慣。(4)飲食指導(dǎo)。急性期飲食應(yīng)以低脂、清淡、易消化的食物為主,少食多餐,進(jìn)食纖維豐富的水果、蔬菜,如芹菜、香菇等,食用鮮奶、豆?jié){、核桃、芝麻、蜂蜜等潤(rùn)腸食物,每日飲水 1 000 m l左右,禁忌煙、酒、茶、辣椒、可樂(lè)等刺激性食品、飲料。(5)首次排便干預(yù)。囑病人首次排便務(wù)必告知護(hù)士,以便給予幫助,如屏風(fēng)遮擋、床頭抬高 20°～30°,嚴(yán)密監(jiān)視心電監(jiān)護(hù)儀及病人臨床表現(xiàn),并囑病人勿屏氣及用力排便,一旦出現(xiàn)胸悶、心悸癥狀加重時(shí),應(yīng)勸其停止排便,病情平穩(wěn)后予一次性導(dǎo)尿管灌注開(kāi)塞露輔助排便[4]。(6)按摩通便。每日 3次,環(huán)形按摩病人腹部,每次 10 min,以促進(jìn)腸蠕動(dòng),促使糞便排出。(7)緩瀉劑的應(yīng)用。評(píng)估便秘的程度予相應(yīng)處理,可給果導(dǎo)片、麻仁丸等藥物每晚服用,必要時(shí)用開(kāi)塞露塞肛通便。

2.4 室性早搏

2.4.1 循證支持 室性早搏是臨床上常見(jiàn)的心律失常之一,對(duì)于急性心肌梗死病人,室性早搏可能發(fā)展為室速或室顫,而室顫是A M I主要的死亡原因之一[5]。預(yù)測(cè)某些致命的室性早搏,從而可達(dá)到及早診斷、正確施救、減少 A MI死亡率的目的。

2.4.2 護(hù)理干預(yù) (1)加強(qiáng)前 72 h及清晨的監(jiān)測(cè)力度。入院后立即給病人做心電圖檢查,并采用 P M 9000監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)護(hù) 72h,隨時(shí)監(jiān)測(cè)心律、心率,注意前后心電監(jiān)護(hù)中心電圖改變的比較,單位時(shí)間內(nèi)早搏是增多還是減少,性質(zhì)有無(wú)改變,判斷其程度、預(yù)測(cè)演變方向,為醫(yī)師提供治療依據(jù)。(2)做好搶救準(zhǔn)備。床邊備好輸液泵、除顫儀、搶救車,搶救車內(nèi)備有可達(dá)龍、利多卡因等抗心律失常藥物,一旦發(fā)生異常,立即靜脈注射利多卡因或用除顫儀除顫。(3)加強(qiáng)心理護(hù)理,穩(wěn)定病人情緒。(4)加強(qiáng)排便護(hù)理,保持排便通腸。(5)囑病人絕對(duì)臥床休息,減輕心臟負(fù)擔(dān)。(6)加強(qiáng)護(hù)士業(yè)務(wù)訓(xùn)練。心內(nèi)科護(hù)士能夠做到 1 m i n之內(nèi)完成第 1次除顫,3 m i n之內(nèi)完成 1份床邊心電圖的操作,掌握和充分利用監(jiān)護(hù)系統(tǒng),借助心電監(jiān)護(hù)來(lái)指導(dǎo)急救護(hù)理。

3 結(jié) 果

實(shí)施循證護(hù)理后,為病人提供了標(biāo)準(zhǔn)化、經(jīng)濟(jì)的護(hù)理服務(wù),提高了病人對(duì)治療的依從性,病人對(duì)護(hù)理工作滿意度提高,護(hù)患關(guān)系更加融洽,搶救成功率提高,死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率下降,縮短了住院天數(shù),兩組病人搶救成功率、并發(fā)癥發(fā)生率、滿意度、平均住院天數(shù)比較見(jiàn)表1。

表1 兩組病人搶救成功率、并發(fā)癥發(fā)生率、滿意度、平均住院天數(shù)比較

4 討 論

4.1 轉(zhuǎn)變了護(hù)理理念

循證護(hù)理要求用發(fā)展的眼光審視護(hù)理中的常規(guī)做法及理論,強(qiáng)調(diào)護(hù)理服務(wù)應(yīng)建立在目前所能獲得的證據(jù)基礎(chǔ)上,要求護(hù)士必須通過(guò)臨床實(shí)踐和查找國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn),綜合分析,以找到最佳的護(hù)理措施。

4.2 提高了護(hù)士的綜合素質(zhì)

循證護(hù)理要求護(hù)士必須具備一定的臨床業(yè)務(wù)技能、科研及評(píng)判能力、文獻(xiàn)檢索能力,以及一定的外語(yǔ)水平。護(hù)士在臨床工作中需要主動(dòng)積累經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn),學(xué)習(xí)有關(guān)知識(shí)和理論。以最新最科學(xué)的方法實(shí)施治療方案,加強(qiáng)了醫(yī)護(hù)間的協(xié)調(diào)。

4.3 融洽了護(hù)患關(guān)系

通過(guò)運(yùn)用循證護(hù)理,護(hù)士更加注意病人的主觀感受,關(guān)心病人,減少了病人的并發(fā)癥,提高了病人對(duì)護(hù)理工作的滿意度,使護(hù)患關(guān)系更加和諧。

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