宋 玲

低鉀血癥(hypok lalem ia)是一種常見的電解質(zhì)紊亂,是指血清鉀＜3.5mmol/L的一種病理生理狀態(tài)。低鉀血癥最突出的表現(xiàn)是四肢酸軟無力,出現(xiàn)不同程度的神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)的松弛軟癱,尤以下肢最為明顯,嚴重時還會伴有心血管系統(tǒng)的功能障礙,如胸悶、心悸,甚至可出現(xiàn)呼吸肌麻痹、呼吸困難以及嚴重心律失常。若治療不及時可危及生命。因此合理的治療和護理非常重要?，F(xiàn)將近年來對低鉀血癥臨床護理方面進行的研究和取得的經(jīng)驗綜述如下。

1 重視心理護理

1.1 心理表現(xiàn)

低鉀血癥發(fā)病突然、病情較重,病人常常產(chǎn)生害怕、驚恐、煩躁、易激動、瀕死感等一系列恐懼心理[1]。

1.2 護理措施

病人入院時,護士要以嫻熟的技術(shù)、良好的形象和溝通技巧取得病人的信任,向其介紹醫(yī)院作息時間、周圍環(huán)境,消除其陌生感。要詳細解釋此病的起因、性質(zhì)、病情及肢體活動障礙與疾病的關(guān)系,使病人徹底克服焦慮心理,保持積極向上的生活態(tài)度[2]。

2 做好病情觀察

2.1 實驗室檢查的監(jiān)測

2.1.1 血電解質(zhì)及血氣分析的監(jiān)測 定時查血鉀并根據(jù)需要隨時增加檢驗次數(shù),再將檢驗報告通知醫(yī)師,由醫(yī)師根據(jù)檢驗報告調(diào)整醫(yī)囑。當(dāng)血鉀 ＜2.5 mmol/L時病人容易出現(xiàn)室性早搏、室性心動過速、室顫、軟癱和呼吸困難等嚴重癥狀[3],低鉀血癥常合并低鎂血癥,鎂與鉀在生理功能上有協(xié)同作用;低鉀血癥與低鈣血癥并存時低鈣血癥癥狀常不明顯,補鉀后出現(xiàn)手足抽搐時應(yīng)及時補鈣;重癥低血鉀可繼發(fā)代謝性堿中毒而加重低鉀血癥,應(yīng) 1～2h監(jiān)測動脈血氣 1次,及時糾正酸堿平衡[4]。

2.1.2 準確采集標本 采集血標本前詳細詢問病人入院前的治療情況。如入院前 3～5m in曾輸注 5%～10%葡萄糖或5%葡萄糖氯化鈉者,則測出的血鉀偏低;如 1 h前輸注上述液體,血鉀會明顯降低[5]。抽血時應(yīng)注意避開輸液側(cè),止血帶不宜扎的過緊,時間不宜過長,不宜拍打血管,采集的標本避免震蕩,以確保血鉀報告的準確性。直立位可使血清鉀濃度偏高,握拳可顯著提高靜脈血鉀濃度。[4]

2.2 尿量的監(jiān)測

堅持“見尿補鉀”原則。腎臟排鉀功能很強,而且比較迅速,只要腎臟功能正常,尿量在 30～40ml/h以上,補鉀是比較安全的[6]。在補鉀過程中認真記錄尿量。

2.3 心電監(jiān)護

低血鉀影響最嚴重的部位是心臟,可引起室性早搏、傳導(dǎo)阻滯等心律失常,嚴重者可出現(xiàn)室性心動過速、室顫等惡性心律失常。所以重度低血鉀病人入院后應(yīng)立即給予心電監(jiān)護,觀察病人心率、心律變化,為治療提供依據(jù)[7]。心電圖主要表現(xiàn)為 Q-T間期延長,S-T段壓低、T波低平、U波明顯。如 S-T段接近正常,U波變低,說明病情好轉(zhuǎn);如出現(xiàn)基底窄而高尖的 T波,表明血鉀大于 6 mmol/L,應(yīng)立即停止補鉀[8]。用 10%葡萄糖酸鈣 20～30ml加等量的 5%葡萄糖液靜脈輸入,以對抗鉀對心肌的抑制作用。

2.4 臨床癥狀的觀察

在補鉀過程中應(yīng)密切觀察患者肢體肌力、呼吸困難等癥狀是否改善,嚴重低鉀所致的呼吸肌麻痹會危及生命,必要時要及早建立人工氣道,用呼吸機輔助呼吸。

3 補鉀護理

3.1 口服補鉀

鉀在消化道中 90%被腸道吸收,且安全可靠。口服補鉀最直接、方便,簡單易行,且維持時間也很長?？诜淃}主要用于輕型低鉀血癥或預(yù)防性用藥以及無胃腸道反應(yīng)的病例,維持時間也很長[9]。常用的口服鉀鹽有:氯化鉀緩釋片、10%氯化鉀注射液和枸櫞酸鉀。每日補鉀量可根據(jù)下面公式計算:含鉀藥物的克數(shù)=(含鉀藥物分子量補鉀克數(shù))/鉀的原子量[10]。研究表明,通過口服補鉀,患者血清鉀癥狀好轉(zhuǎn)時間和治愈時間均較靜脈輸注明顯縮短[11],但直接口服 10%氯化鉀溶液對胃腸道刺激較大,且口感不佳,還需同時配合溫開水、果汁、牛奶于飯后服用。

3.2 靜脈補鉀

靜脈輸入是最常用的補鉀方式,但靜脈補鉀必須同時輸入一定量的液體,會增加心臟負荷,甚至導(dǎo)致心力衰竭,而且會引起靜脈炎及疼痛?，F(xiàn)臨床已普遍采用高濃度補鉀,可迅速提升血鉀水平,防止低鉀對心肌應(yīng)激性及血管張力的影響。微量泵靜脈補鉀在不增加液體量的情況下,高濃度鉀勻速進入體內(nèi)而不增加心臟負荷,避免大量突然輸入高濃度鉀導(dǎo)致高鉀血癥的危險。

3.2.1 靜脈補鉀量、濃度和速度 靜脈補鉀量應(yīng)根據(jù)病人的血清鉀濃度和尿量而決定,不可盲目輸入。補鉀量的計算公式為:需補氯化鉀(mmol)=(4.5-血鉀測得值)×0.3×kg[12]。靜脈補鉀滴速不宜過快,因血鉀濃度驟然升高可抑制心肌,甚至發(fā)生嚴重心律失?；蛐呐K驟停。靜脈補鉀濃度一般不宜超過 3%,靜脈補鉀濃度太高可刺激靜脈引起疼痛,甚至形成血栓。速度一般控制在不超過 1 g/h,速度過快,血清鉀濃度突然增高,可導(dǎo)致心搏驟停。

3.2.2 高濃度靜脈補鉀及微量泵、鎮(zhèn)痛泵的使用

對于嚴重低鉀血癥的患者高濃度快速糾正低鉀是非常必要的。高濃度補鉀潛在的危險性是毋庸置疑的,其嚴重并發(fā)癥高血鉀可造成致命性心律失常。動物實驗研究結(jié)果表明,導(dǎo)致致命性室性心律失常的血鉀不取決于鉀輸入的多少,而取決于瞬時通過心臟的血鉀濃度[13]。補鉀液的鉀濃度與補鉀速度比較,補鉀速度與心律失常的發(fā)生及副反應(yīng)關(guān)系更為密切[14]。吳麗梅等[15]將 85例低鉀血癥病人使用微量注射泵,以 5～15ml/h(6.65～20mmol/h)的速度經(jīng)中心靜脈輸注濃度為 10%氯化鉀原液,以糾正低鉀血癥,血鉀恢復(fù)快,效果明顯。王麗娟等[16]應(yīng)用PICC聯(lián)合艾克孚鎮(zhèn)痛泵持續(xù)靜脈補鉀 40例取得了良好的效果;鎮(zhèn)痛泵、微量泵靜脈注射補鉀在不增加液體量的情況下,高濃度鉀勻速進入體內(nèi)而不會增加心臟負荷,避免了大量突然輸入高濃度鉀導(dǎo)致高鉀血癥的危險。微量泵靜脈高濃度補鉀安全可靠,具有可行性。

3.2.3 靜脈炎的預(yù)防護理 由于高濃度鉀溶液對血管壁的刺激,可使血管壁走向發(fā)紅,導(dǎo)致靜脈炎的發(fā)生,選擇粗大血管留置針穿刺可有效防止氯化鉀滲漏于血管外造成局部組織壞死;在補鉀過程中,對不能耐受者,應(yīng)立即開通第 2條靜脈通路,兩條通路各以原來一半的速度補鉀;穿刺部位放置熱水袋保暖,以減少血管痙攣,從而減少靜脈炎的癥狀及血管壁損傷;必要時局部給予新鮮蘆薈濕敷[17]。

3.2.3 疼痛的預(yù)防護理 靜脈補鉀疼痛程度和鉀濃度、滴注的速度呈正相關(guān)。陳明慧等[18]對 300例靜脈補高濃度鉀的病人采用自身對照的方法,在同一穿刺部位用同一鉀濃度、補鉀速度,用葡萄糖鹽水或生理鹽水做溶劑可顯著減少疼痛的發(fā)生;輸液過程中出現(xiàn)疼痛時,立即用無菌干棉簽蘸取硝酸甘油 1ml以局部螺旋式輕輕涂擦,直徑＞10 cm,可減輕疼痛。硝酸甘油是一種抗心絞痛藥,可松弛平滑肌,解除血管痙攣。其局部外涂通過皮膚吸收,擴張血管,可直接發(fā)揮作用[19];翻轉(zhuǎn)針柄法[20],即常規(guī)操作,將針柄逆時針翻轉(zhuǎn) 180°至對側(cè)固定,其疼痛程度可明顯減輕。此外,用 2%利多卡因熱敷輸液血管,可避免和緩解靜脈補鉀引起的局部疼痛[21]。

3.3 超聲霧化吸入

對因各種原因不能口服和靜脈補鉀受限的患者,超聲霧化吸入補鉀是值得推薦的有效途徑。超聲霧化吸入補鉀的原理是利用超聲波能將藥液變成細微的氣霧,隨病人吸氣而進入呼吸道,霧滴均勻,直徑在 5μm以下,藥物隨深而慢的吸氣被吸至終末支氣管和肺泡,通過肺泡膜進入血循環(huán),達到給藥的目的。通常采用生理鹽水 20 ml+10%氯化鉀 20m l,霧化吸入 30min,能明顯改善低鉀血癥,與靜脈補鉀無統(tǒng)計學(xué)差異[22]。還可將 10%氯化鉀 20m l+生理鹽水 20ml注入氧驅(qū)動霧化器內(nèi),將霧化器連接至供氧接口上,將氧流量調(diào)至 5～7L/min,持續(xù)吸入 30min,既糾正了低鉀血癥,又改善了缺氧癥狀,對低鉀血癥引起的呼吸肌麻痹病人較理想[19]。注意在霧化吸入時囑病人深吸氣,以使藥物以最大量吸入到肺部,利于吸收。部分病人感覺吸入不適,如口苦、刺眼。在氯化鉀中加入橙汁進行霧化吸入,可減輕癥狀。但有支氣管哮喘、肺功能不全的病人禁用。吸入完畢,應(yīng)對霧化罐及其管道進行消毒處理,防止交叉感染。

3.4 保留灌腸

結(jié)腸具有半透膜的作用,結(jié)腸pH值呈中性或弱堿性,對鉀離子有很強的吸收功能,通過腸黏膜擴散作用,使鉀均勻吸收,同時結(jié)腸是具有調(diào)節(jié)功能的生理器官,不會造成血清鉀離子濃度過高,安全可靠。一般采用氯化鉀溶液20～50ml保留灌腸,其方法是讓病人取左側(cè)臥位,臀部抬高 10～20 cm,10%氯化鉀加 37℃的溫開水 20～30ml稀釋,肛管潤滑后緩緩插入肛門內(nèi) 15～20 cm,用注射器將稀釋的氯化鉀溶液以 20～30ml/min速度緩慢注入,同時讓病人做深呼吸[23]。

4 飲食指導(dǎo)[24]

人體所需的鉀,主要是從動物、植物食品中獲得,應(yīng)鼓勵病人多食用含鉀豐富的食物。糧食作物中,以蕎麥、玉米、紅薯、大豆等含鉀元素較高;水果中以香蕉含鉀元素最豐富,柑、橙、山楂、桃子、鮮桔汁中也含有豐富的鉀;蔬菜中,菠菜、莧菜、香菜、油菜、甘藍、芹菜、大蔥、萵筍、土豆、山藥、鮮豌豆、毛豆等含鉀元素較高;海藻類食品一般含鉀較多,100 g紫菜含鉀 1 640mg,海帶含鉀是鈉的 2.2倍;羊棲菜含鉀量是鈉的 3.1倍。因此,紫菜湯、紫菜蒸魚、紫菜肉丸、拌海帶絲、海帶燉肉等也十分適合低鉀血癥的病人食用。由于口服氯化鉀溶液味道欠佳,不易被病人接受,常常有病人自行減量甚至拒絕服用,通過飲食補充機體所需,病人易于接受,同時無不良反應(yīng),有利于疾病的治療。對于有腹部飽脹感的患者應(yīng)減少產(chǎn)氣食物的攝入,以減輕不適。

5 康復(fù)指導(dǎo)

低鉀病人可因受涼、劇烈運動、勞累、腹瀉、酗酒、飽餐等因素誘發(fā)。發(fā)作有一定的季節(jié)性,每年 5～9月好發(fā),可能與炎熱的氣候有關(guān)[25],且多在睡眠中發(fā)病。因此,應(yīng)囑病人出院后多食含鉀豐富的食物,注意保暖,適當(dāng)休息,戒酒,不暴飲暴食,限制鈉鹽攝入,嚴格掌握激素的適應(yīng)證,如出現(xiàn)肢體酸痛等癥狀,立即就醫(yī)。

6 展 望

傳統(tǒng)的補鉀原則是基于高濃度的鉀對心肌的抑制作用,嚴重時可造成心跳停止于舒張期。高濃度補鉀在教科書沒有提到,說明高濃度補鉀還有待更進一步的研究,使用微量輸液泵經(jīng)中心靜脈高濃度補鉀在臨床上已廣泛應(yīng)用,證明該方法是相對安全、有效的,但需要臨床嚴密監(jiān)測和護理。

[1] 譚 紅,孫小虹.112例低鉀血癥病人恐懼心理分析及護理[J].全科護理,2009,7(3):705.

[2] 黃文歡.重癥低鉀型周期性癱瘓原因分析及護理干預(yù)[J].臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志,2008,7(10):47-51.

[3] 李東寶,華 琦.低鉀血癥的臨床處理[J].內(nèi)科急危重癥雜志,2005,11(2):87-89.

[4] 孔紅娟,吳華穎,王 鶯.68例低鉀血癥的觀察和護理[J].中國實用醫(yī)藥,2009,4(3):217-218.

[5] 賀志安,張鐵漢,盧光洲,等.輸液過程中生化檢驗采血時間與部位的選擇[J].中華護理雜志,1998,33(8):475.

[6] 黃志軍.嚴重低鉀血癥 50例診療分析[J].咸寧學(xué)院學(xué)報,2003,17(1):53-54.

[7] 趙芙蓉.重度低血鉀病人的觀察與護理[J].醫(yī)學(xué)理論與實踐,2008,21(10):1215-1216.

[8] 葉任高主編.內(nèi)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:863-864.

[9] 方修娥.體外循環(huán)心臟術(shù)后補鉀的臨床分析與護理[J].安徽預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志,2008,14(6):477-479.

[10] 馬建龍,王玉芝.淺論合理補鉀[J].中華中西醫(yī)雜志,2003,4(10):3.

[11] 雷顯澤,徐 平.低鉀型周期性麻痹的口服與靜脈滴注補鉀治療對比研究[J].腦與神經(jīng)疾病雜志,2001,9(6):375-376.

[12] 韓文軍,胡 敏,王 磊,等.外科 ICU微泵持續(xù)性補鉀的護理[J].中國實用護理雜志,2006,22(7):40-41.

[13] Ames A.Rapid correction of hypoalem ia using concentrated intravenous poatassium chloride infusions[J].Arch Intern Med,1990,150(3):613.

[14] 龍 玉,劉建新,黃 碚,等.體外循環(huán)術(shù)后低鉀血癥的高濃度靜脈補鉀治療[J].中國醫(yī)師雜志,2003,5(5):603-605.

[15] 吳麗梅,曾 佩.使用微量注射泵經(jīng)中心靜脈高濃度補鉀的臨床監(jiān)測與護理[J].現(xiàn)代護理,2005,11(22):1904-1905.

[16] 王麗娟,婁秀娟,趙 月.PICC聯(lián)合艾克孚鎮(zhèn)痛泵持續(xù)靜脈補鉀的護理[J].護理學(xué)雜志,2009,24(3):56-57.

[17] 李春聯(lián),馮華楊,董宏英.蘆薈濕敷緩解靜脈補鉀局部疼痛的觀察[J].護理學(xué)雜志,2004,19(7):38.

[18] 陳明慧,顧 云,李君久,等.靜脈補鉀局部疼痛緩解方法研究[J].中華護理雜志,2003,38(3):174.

[19] 景 麗.減輕靜脈補鉀局部疼痛的做法與體會[J].山東醫(yī)藥,2006,46(2):49.

[20] 張躍麗,譚立芬,吳 瓊,等,翻轉(zhuǎn)針柄法減輕靜脈補鉀疼痛的探討[J].護理研究,2005,19(16):46-47.

[21] 翁紅先,倪劍英.鹽酸利多卡因局部熱敷緩解靜脈補鉀致疼痛效果觀察[J].護理學(xué)雜志,2005,20(22):53-54.

[22] 王惠芬.補鉀的不同途徑及相關(guān)護理[J].基層醫(yī)學(xué)論壇,2007,11(7):641-642.

[23] 左 朋,劉德俠,李方風(fēng).高濃度氯化鉀灌腸輔助治療低鉀血癥的臨床探討[J].邯鄲醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校學(xué)報,2005,18(1):6.

[24] 馬曉萍.藥源性低鉀血癥 24例護理[J].內(nèi)科,2008,3(4):651-652.

[25] 朱高平,劉勝利.低鉀型周期性麻痹 120例臨床分析[J].四川醫(yī)學(xué),2003,24(2):216.