王向輝，黃江平，孫成耘，馬圣偉

（華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬荊州醫(yī)院胸心外科，湖北 荊州 434100）

惡性胸腔積液(Malignant pleural eflusion，MPE)是多種惡性腫瘤晚期的主要并發(fā)癥，往往生長迅速并伴有胸悶、氣促、心慌、不能平臥等癥狀，如不及時治療可造成患者呼吸循環(huán)功能障礙、低蛋白血癥、貧血，嚴(yán)重者甚至危及生命。因此，臨床不斷探索和應(yīng)用各種方法來抑制胸腔積液的產(chǎn)生，緩解癥狀和預(yù)防胸腔積液復(fù)發(fā)[1]，從而提高患者的生存質(zhì)量和延長生存期。目前報道較多的方法是胸腔內(nèi)注射化療藥物，取得一定療效，但仍有部分患者經(jīng)反復(fù)胸腔內(nèi)注射化療藥物治療后效果不佳。我科2004年8月至2009年6月對20例惡性胸腔積液反復(fù)發(fā)作患者采用胸腔鏡手術(shù)下腫瘤病灶電灼聯(lián)合博來霉素胸腔內(nèi)灌注治療，取得較好療效，報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2004年8月至2009年6月我科收治20例惡性胸腔積液患者行胸腔鏡(Video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)下腫瘤病灶電灼聯(lián)合博來霉素（日本化藥株式會社）胸腔內(nèi)灌注治療。其中男8例，女12例，年齡13-71歲，平均63.5歲?；颊呔行貝?、氣促癥狀。17例患者有原發(fā)腫瘤證據(jù)，其中肺癌14例，骨肉瘤2例，乳腺癌1例；3例患者無原發(fā)腫瘤證據(jù)，但術(shù)前胸腔積液中查到癌細(xì)胞。

1.2 治療方法 患者全身麻醉、雙腔氣管插管，健側(cè)臥位，于患側(cè)腋中線第7肋間取2 cm觀察孔，另于腋前線第4肋間、腋后線第5肋間取兩個1 cm操作孔，吸凈胸腔內(nèi)積液，如有粘連用電凝鉤松解，觀察臟、壁層胸膜表面，用干紗布、刮匙或卵圓鉗，清除臟、壁胸膜表面的纖維素沉著物。查找原發(fā)病灶，同時檢查胸膜腔內(nèi)有無轉(zhuǎn)移灶，多點活檢。以胸腔鏡電刀燒灼壁層胸膜和膈肌、心包等處表面的轉(zhuǎn)移腫瘤病灶。盡可能剝除包裹于臟層胸膜表面的纖維膜，使肺能充分復(fù)張。最后向胸腔內(nèi)灌注博來霉素60 mg＋生理鹽水100 ml，灌注過程中注意藥物與胸腔及肺表面充分接觸，手術(shù)結(jié)束后夾閉胸管6 h再開放。術(shù)中放置帶多側(cè)孔的引流管，術(shù)后引流3-5 d，平均3.5 d。引流量＜100 ml時拔除引流管。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 療效標(biāo)準(zhǔn)按WHO療效標(biāo)準(zhǔn)評價：①完全緩解(CR)為積液消失至少維持4周以上；②部分緩解(PR)為積液減少50%以上，并維持4周以上；③無效(NC)為積液減少＜50%或增加。CR+PR為有效。VATS術(shù)中行多點活檢，所有患者術(shù)后均經(jīng)病理學(xué)診斷確診為惡性胸腔積液。出院前行X線檢查，隨訪3個月：分別于1、2和3個月復(fù)查，判定治療是否有效。

2 結(jié)果

全組病例無死亡，一次手術(shù)成功率為90%（18/20），1例術(shù)后胸腔積液改善不明顯，1例術(shù)后1個月時再發(fā)大量胸腔積液，視為失敗。

3 討論

惡性胸腔積液通常發(fā)生于惡性腫瘤胸膜轉(zhuǎn)移及原發(fā)性胸膜病變，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量和生存期。積液量的增加使肺的機械性膨脹受到限制而影響心肺功能，常造成嚴(yán)重的呼吸困難和循環(huán)衰竭。惡性腫瘤患者一旦出現(xiàn)惡性胸腔積液，預(yù)后差，如果得不到及時的治療，平均生存期僅為6個月左右[2]。因此，有效的控制胸腔積液，可明顯減輕患者痛苦、提高患者生活質(zhì)量、延長患者生存時間。目前臨床常用的治療方法主要是局部治療(胸腔穿刺及胸腔內(nèi)注入化療藥物、硬化劑以及生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑等)，治療過程中因反復(fù)穿刺、胸腔閉式引流等操作致使患者身體痛苦及心理負(fù)擔(dān)加重，同時還會造成大量胸腔積液及營養(yǎng)物質(zhì)丟失，增加機體消耗，而且最終胸腔積液的緩解往往不能令人滿意。而傳統(tǒng)的手術(shù)治療，如胸膜剝脫術(shù)、胸膜肺切除術(shù)等，由于手術(shù)的創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、病死率高，對于晚期腫瘤患者并不適合。

胸腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、身體痛苦較小、術(shù)后恢復(fù)快、病人易于接受等優(yōu)點。因此，隨著現(xiàn)代胸腔鏡技術(shù)的普及，胸腔鏡手術(shù)已越來越多地應(yīng)用于惡性胸腔積液的綜合治療。我們將胸腔鏡應(yīng)用于術(shù)中操作，通過胸腔鏡的微創(chuàng)操作分離胸膜粘連，吸凈胸腔積液，切斷多房粘連，剝除大部分臟、壁層增厚胸膜，使肺組織盡可能復(fù)張。利用胸腔鏡的全方位視野，可以發(fā)現(xiàn)肺、胸膜以及膈肌等處的異常病變，從而進(jìn)行活檢以獲得病理診斷。有研究表明胸腔鏡診斷準(zhǔn)確率達(dá)90%以上，是診斷惡性腫瘤累及胸膜最為可靠的方法[3-4]。術(shù)中通過電凝直接燒灼壁層胸膜和膈肌、心包等處表面的腫瘤轉(zhuǎn)移灶，可以直接殺死部分腫瘤細(xì)胞，從而起到控制胸腔積液的目的。博來霉素系從放射菌提取的多組堿性多肽類化合物，可抑制胸腺嘧啶脫氧核苷滲入DNA，并與DNA結(jié)合使之分解，為細(xì)胞周期非特異性藥物，作用于M期及G2期，對S／G2邊界及G2期有延緩作用，并能從多個環(huán)節(jié)殺傷腫瘤細(xì)胞，阻止惡性胸腔積液的產(chǎn)生，臨床報道有效率達(dá)63%-85%[5-6]。博來霉素作為治療惡性胸積液的有效藥物之一，具有以下特點：①無骨髓抑制及免疫抑制作用；②緩解期長，局部刺激輕；③腔內(nèi)給藥對肺組織幾乎無毒性；④耐受性好；⑤不影響同時接受聯(lián)合化療。本組患者中，由于手術(shù)清除胸腔內(nèi)的多房粘連，我們將溶解有博來霉素的生理鹽水進(jìn)行胸腔內(nèi)保留灌注，可以使藥物充分和胸膜、肺接觸，藥物分布均勻且更加容易滲透至組織內(nèi)，提高局部藥物濃度，增強了治療效果。

綜上所述，胸腔鏡下對惡性胸腔積液的患者進(jìn)行電灼腫瘤病灶聯(lián)合博來霉素胸腔內(nèi)灌注化療，安全性高、創(chuàng)傷小、控制胸腔積液效果滿意、不良反應(yīng)小，術(shù)后并發(fā)癥低，值得臨床上進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

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