侯丹丹

隨著腹腔鏡設(shè)備的不斷完善和操作技術(shù)的不斷積累,在婦科惡性腫瘤手術(shù)治療中的應(yīng)用亦逐漸開展,使腹腔鏡在婦科手術(shù)的應(yīng)用范圍不斷擴(kuò)大[1]。同時微創(chuàng)手術(shù)減輕了病人的痛苦,減少了臨床并發(fā)癥,縮短了平均住院日,減少了病人的治療費(fèi)用[2]。我院 2007年 5月 ～2009年 12月共施行電視腹腔鏡下婦科惡性腫瘤術(shù) 62例,取得滿意的效果,現(xiàn)將手術(shù)配合體會報道如下。

1 臨床資料

本組病人 62例,年齡 26～69歲,平均 42歲。其中宮頸癌 29例,子宮內(nèi)膜癌 25例,卵巢癌不全切除術(shù)后 8例。全部病例均經(jīng)病理確診。

2 物品準(zhǔn)備

2.1 電視腹腔鏡器械準(zhǔn)備

直徑為 10mm穿刺器 2個、5mm穿刺器 4個、剪刀、轉(zhuǎn)換器、氣腹針、吸引器等高壓蒸汽滅菌。30°鏡體、分離鉗、超聲刀頭或LigaSure腹腔鏡閉合切割器、LigaSure金屬鉗(開放器械)等用環(huán)氧乙烷消毒;超聲刀頭導(dǎo)線、攝像頭、光導(dǎo)纖維、氣腹管道用環(huán)氧乙烷消毒或用器具無菌保護(hù)套隔離。

2.2 常規(guī)物品準(zhǔn)備

陰式手術(shù)器械包、陰窺、舉宮器、14號雙腔導(dǎo)尿管、尿袋、11號尖刀片、7號慕絲線、0/2薇喬線(圓針)、0/4薇喬線(三角針)、腹腔引流管、無菌標(biāo)本袋等。

2.3 儀器準(zhǔn)備

美國 Stryker電視攝影系統(tǒng) 1套、冷光源 1臺、氣腹機(jī)、CO2、超聲刀(或 LigaSure)、高頻電刀、吸引器及沖洗器等。術(shù)前檢查各儀器性能是否良好。

3 術(shù)前準(zhǔn)備

器械護(hù)士提前 20 min洗手上臺,清點(diǎn)、整理好各類無菌物品,將 10mm、5mm穿刺器及轉(zhuǎn)換器套好膠帽,超聲刀頭導(dǎo)線、攝像頭、光導(dǎo)纖維用器具無菌保護(hù)套隔離。檢查腔鏡器械性能是否良好,器械是否齊備。協(xié)助消毒、鋪巾、留置導(dǎo)尿管。備一次性陰窺、宮頸鉗、舉宮器,經(jīng)陰道留置舉宮器。與巡回護(hù)士共同連接攝像頭、光導(dǎo)纖維、氣腹管道、超聲刀(或 LigaSure)。用兩把柯克鉗將攝像頭、光導(dǎo)纖維、氣腹管道、吸引管、沖洗管妥善固定在患者的右側(cè),超聲刀(或 LigaSure)固定在患者的左側(cè)。

4 配合要點(diǎn)

4.1 建立人工氣腹

備氣腹針、尖刀、兩把布巾鉗,待臍輪下穿刺成功建立人工氣腹后,于臍輪處放置 10mm穿刺器,放入 30°鏡體;探查腹腔后分別在左右下腹部,左右鎖骨中線、肋弓下2 cm放置4個 5mm穿刺器(若使用 LigaSure則在左上的穿刺器為 10 mm);備三角針、7號線固定穿刺套管。

4.2 盆腔淋巴清掃

手術(shù)主刀者用超聲刀(或 LigaSure)、分離鉗,助手用分離鉗、吸引器依次清掃髂總動脈、髂外動脈、腹股溝深動脈、髂內(nèi)動脈和閉孔處淋巴結(jié)。若需行大網(wǎng)膜切除時則給助手備三葉撥腸器。及時用小方紗接過由腹腔取出的淋巴結(jié)并按順序放好;或用無菌標(biāo)本袋分別將左右側(cè)盆腔淋巴結(jié)在腹腔內(nèi)裝好,并將一側(cè)標(biāo)本袋放入另一側(cè)袋中(需記住袋中袋是哪一側(cè)淋巴結(jié)),待廣泛性全子宮游離完后再推入盆腔陰道直腸窩。

4.3 廣泛性全子宮切除

術(shù)者用超聲刀(或LigaSure)依次切斷子宮的雙側(cè)骨盆漏斗韌帶、圓韌帶;宮頸癌患者需保留卵巢者切斷固有韌帶;剪開膀胱腹膜反折部并下推膀胱,離斷子宮動脈,游離進(jìn)入膀胱前段的輸尿管,切斷骶韌帶、主韌帶及陰道上段。

4.4 腹腔鏡下術(shù)后配合

腹腔鏡下手術(shù)操作結(jié)束后,主刀用單極高頻電刀(或LigaSure金屬鉗),將陰道上端游離、離斷,子宮由陰道處取出,同時取出裝有淋巴結(jié)的標(biāo)本袋(若有大網(wǎng)膜切除也可由陰道取出)。用 0/2薇喬線縫合陰道殘端。再次建立人工氣腹,沖洗腹腔,檢查、止血、放置腹腔引流管。0/4薇喬線(三角針)縫合各穿刺口。

4.5 術(shù)后器械保養(yǎng)

術(shù)畢與巡回護(hù)士共同拆卸各儀器、導(dǎo)線,將腔鏡器械單獨(dú)放置,把能拆卸的部件先拆卸,按照“水洗 -酶洗 -清洗 -浸泡消毒-沖洗-干燥”的程序進(jìn)行處理后,把拆卸的部件安裝好,放回專用的器械柜。

5 注意事項

(1)腹腔鏡手術(shù)質(zhì)量的優(yōu)劣不僅取決于醫(yī)師手術(shù)經(jīng)驗,還與手術(shù)設(shè)備和器械有關(guān),應(yīng)完善設(shè)備,隨時更新器械,盡量減少由于機(jī)器設(shè)備缺陷所致的并發(fā)癥[3]。在傳遞過程中要注意對方接穩(wěn)后再放手,不用的器械及時收回,避免墜地?fù)p傷器械。超聲刀主機(jī)較昂貴,手術(shù)刀頭精細(xì),因此應(yīng)輕拿輕放。術(shù)中需更換刀頭時,應(yīng)關(guān)機(jī)或選擇備機(jī)狀態(tài)。操作手柄避免碰撞或落地,以免改變其振動頻率[4]。術(shù)中及時清潔刀頭上的炭化焦痂,可用 100ml的生理鹽水 +2支肝素鈉浸泡后,用小方紗輕輕擦拭;或在肝素鈉鹽水中激發(fā)超聲刀,讓刀頭在水中振動將其上的炭化焦痂振落,但在操作時要注意避免刀頭觸及容器或其他金屬物品,以免刀頭斷裂。(2)30°鏡體要單獨(dú)放置,避免碰撞損壞,特別注意保護(hù)鏡頭斜面,放入腹腔前可擦拭專用防霧劑,或使用絡(luò)合碘擦拭。由于腔鏡專用防霧劑成本比較高,我們使用絡(luò)合碘棉球擦拭鏡面,也取得良好的防霧效果。注意提醒拿鏡頭的助手不要讓攝像頭、光導(dǎo)纖維打折、成角,以免光導(dǎo)纖維斷裂。(3)由于手術(shù)要清掃盆腔淋巴結(jié)或(和)清掃大網(wǎng)膜,切取的組織標(biāo)本多,標(biāo)本易留置在腹腔內(nèi)“丟失”(切除的標(biāo)本未及時取出,或裹入腸管中尋覓不到而“丟失”),這是腹腔鏡手術(shù)特有的并發(fā)癥,也是典型的醫(yī)師失誤。往往是手術(shù)醫(yī)師為減少多次更換手術(shù)器械而將切除物暫擱置盆腔一處而遺忘[3]。應(yīng)提醒術(shù)者及時取出切下的組織,或用無菌標(biāo)本袋裝好,避免遺留腹腔。(4)會陰部操作后,所有接觸會陰部器械的手術(shù)人員均應(yīng)更換手套,所使用過的器械均不能用于腹部,要單獨(dú)放置,以免污染腹部切口。

6 預(yù)防腫瘤轉(zhuǎn)移

6.1 預(yù)防穿刺口腫瘤轉(zhuǎn)移

腔鏡術(shù)后出現(xiàn)腫瘤穿刺孔轉(zhuǎn)移已引起人們的重視,如何減少這種并發(fā)癥是一個重要的課題[5]。Brundell等[6]提出在手術(shù)操作中腫瘤細(xì)胞黏附于器械或切口處,造成切口處直接種植可能是腫瘤切口轉(zhuǎn)移的途徑。摘除腫瘤時,腫瘤細(xì)胞脫落泄漏,由于 CO2氣腹,腫瘤細(xì)胞會彌散于 CO2氣體中,隨氣體在腹腔擴(kuò)散,造成腹腔轉(zhuǎn)移或在術(shù)畢排氣時種植于穿刺孔。穿刺器中已被證明含有大量的腫瘤細(xì)胞,手術(shù)過程中穿刺器不經(jīng)意地移動會增加粘附在穿刺器上的腫瘤細(xì)胞致穿刺器切口腫瘤種植的機(jī)會。因此,縫合固定穿刺器于皮膚上,減少穿刺器不必要的移動是比較好的解決方法。進(jìn)行會陰部操作過的器械不要再用于腹部穿刺口處的操作;術(shù)畢用大量的溫蒸餾水(35～40℃左右)沖洗腹腔。

6.2 關(guān)閉腹膜

腹膜液含有足以致腫瘤切口轉(zhuǎn)移的腫瘤細(xì)胞,關(guān)閉腹膜可以減少腹膜液進(jìn)入切口,從而減少腫瘤切口轉(zhuǎn)移的可能,Van-Dam等[7]對 104例卵巢癌患者的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),12例經(jīng)腹腔鏡手術(shù)治療而只關(guān)閉皮膚的患者中有 7例(58%)發(fā)生腫瘤切口轉(zhuǎn)移,而另外 92例關(guān)閉腹壁各層的患者只有 2例發(fā)生腫瘤切口轉(zhuǎn)移,認(rèn)為關(guān)閉腹膜可大大減少腫瘤切口轉(zhuǎn)移的機(jī)會。

總之,隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展,設(shè)備和器械的不斷改進(jìn),腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證也在不斷擴(kuò)大。護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)新技術(shù)、新知識的學(xué)習(xí)和了解,不斷總結(jié)經(jīng)驗,提高自己的業(yè)務(wù)水平[1],不僅要熟練掌握手術(shù)步驟,熟悉電視腹腔鏡的儀器、設(shè)備及器械的構(gòu)造、使用方法與保養(yǎng),還要有高度責(zé)任心,愛護(hù)與保養(yǎng)好儀器、設(shè)備及器械。同時手術(shù)中注意無瘤操作,避免腫瘤醫(yī)源性播散,以保證手術(shù)能順利進(jìn)行。

[1] 方成華.婦科腹腔鏡的臨床應(yīng)用及護(hù)理進(jìn)展[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué),2007,2(5):460-461.

[2] 張麗湘.婦科腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2006,27(6):747-748.

[3] 潘?；?腹腔鏡婦科手術(shù)并發(fā)癥的防治[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué),2006,1(3):219.

[4] 易旦冰.腹腔鏡手術(shù)器械設(shè)備的使用、保養(yǎng)和管理方法探討[J].廣西醫(yī)學(xué),2006,28(1):68-69.

[5] Palazzo F,Kaulback KR,Wagner JL,et al.Port sitemetastasis of B-cell lymphoma:a first occurrence or an underreported complication[J].Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2007,17(6):554-555.

[6] Brundell SM,Tucker K,Texler M,et al.Variables in the spread of tumor cells to trocars and port sites during operative laparoscopy[J].Surg Endosc,2002,16(10):1413-1419.

[7] Van Dam PA,De Cloedt J,Tjalma WA,et al.Trocar implantation metastasis after laparoscopy in patientswith advanced ovarian cancer:can the risk be reduced[J].Am J Obstet Gynecol,1999,181(3):536-541.