曾小英 許海丹

腫瘤患者病程長(zhǎng),治療周期緩慢,需要定期化療和長(zhǎng)期靜脈輸液。反復(fù)穿刺及高濃度藥物刺激給患者帶來很大的身心痛苦,而且置管效率較低。中心靜脈置管(PICC)導(dǎo)管留置時(shí)間長(zhǎng),操作維護(hù)簡(jiǎn)單,安全有效,不僅可以減少重復(fù)靜脈穿刺的痛苦和局部不良反應(yīng),保護(hù)外周靜脈[1],還可以有效避免反復(fù)靜脈穿刺所導(dǎo)致的機(jī)械性靜脈炎和化療藥物外滲所導(dǎo)致的化學(xué)性靜脈炎,因此是腫瘤患者的首選置管方案[2]。但由于患者自身原因或者操作維護(hù)原因,可能導(dǎo)致種種并發(fā)癥,影響置管效果。為了提高置管質(zhì)量,減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生,我們對(duì) 137例腫瘤患者的置管臨床資料進(jìn)行回顧性分析,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

曾小英:女,大專,主管護(hù)師

1.1 一般資料

2007年 5月 ～2009年 7月我院共收治 PICC置管腫瘤患者 137例,男 81例,女 55例。年齡最小 27歲,最大 78歲,平均 62.3歲。腫瘤類型:肺癌 61例,胃癌 17例,腎癌 5例,肝癌14例,乳腺癌 6例,卵巢癌 4例,鼻咽癌 5例,膽囊癌 1例,腸癌 16例,淋巴瘤 5例,前列腺癌 2例,腦膠質(zhì)細(xì)胞瘤 1例。

1.2 方法

選用美國(guó)巴德公司三向瓣膜式醫(yī)用導(dǎo)管,固定材料選用3M透明貼膜。PICC置管的操作要點(diǎn)為[3]:穿刺前測(cè)上臂臂圍并記錄(距穿刺點(diǎn) 5 cm),患者取平臥位,手臂外展 90°,暴露穿刺部位,頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè) 45°～60°,測(cè)量自穿刺點(diǎn)至右胸鎖關(guān)節(jié),然后向下至第三肋間。為避免過深,實(shí)際測(cè)量長(zhǎng)度減去 2～3 cm。導(dǎo)管送入 20 cm左右,大約到達(dá)腋靜脈時(shí),為避免導(dǎo)管進(jìn)入頸內(nèi)靜脈,囑患者下頜靠近置管側(cè)肩部。確定穿刺部位,以穿刺點(diǎn)為中心,直徑要達(dá) 10 cm以上,常規(guī)皮膚消毒 3次,鋪巾,建立穿刺無菌區(qū)?；颊咝那榫o張、焦慮等不良情緒可刺激迷走神經(jīng),引起痙攣和靜脈收縮,給置管造成困難。因此在置管時(shí)與患者保持良好的語(yǔ)言交流,減輕患者的不良情緒,使患者盡量保持放松狀態(tài),提高患者的配合程度。穿刺成功后用10 cm×12 cm無菌敷料覆蓋,3M膠貼固定,在穿刺點(diǎn)上方放置 4 cm×4 cm紗布 1塊,吸收滲出物。每日測(cè)量臂圍并記錄,同時(shí)每日觀察穿刺部位有無紅腫、疼痛等,并及時(shí)拍胸片確定管端位置是否準(zhǔn)確。

2 并發(fā)癥的預(yù)防護(hù)理

2.1 滲血

多見于置管 24 h內(nèi),主要發(fā)生于穿刺部位活動(dòng)過度和有出血傾向的患者。為了預(yù)防穿刺點(diǎn)滲血,置管前充分評(píng)估患者,了解患者血小板計(jì)數(shù)、凝血功能,選擇適當(dāng)置管時(shí)機(jī)。有出血傾向者遵醫(yī)囑給予止血藥物應(yīng)用,穿刺成功后用 3M膠貼固定并用拇指按壓穿刺點(diǎn)≥10min,同時(shí)置管后 24 h內(nèi)應(yīng)減少穿刺側(cè)肢體活動(dòng),特別是肘部的活動(dòng)。

2.2 靜脈炎

表現(xiàn)為上臂沿靜脈走向可觸及條索樣改變及硬結(jié),伴腫脹及疼痛,主要與肢體活動(dòng)過度、導(dǎo)管固定不牢、外力的牽拉及患者的體位有關(guān)。置管中送管動(dòng)作輕柔,防止損傷血管內(nèi)膜,應(yīng)首選管徑粗、直、靜脈瓣少的貴要靜脈,提高一次性穿刺成功率,指導(dǎo)患者限制置管側(cè)肢體的活動(dòng)度。如發(fā)生靜脈炎,局部給予 50%的硫酸鎂、喜療妥交替使用,每日 4次。

2.3 導(dǎo)管滑脫

主要與患者煩躁不安,肢體活動(dòng)過度,導(dǎo)管固定不牢,外力的牽拉及患者的體位有關(guān)。注意敷料固定一定要牢固,當(dāng)敷料松動(dòng)或脫落時(shí)要及時(shí)更換。發(fā)生導(dǎo)管滑脫后,勿將導(dǎo)管重新送入,滑出不多予重新妥善固定,若滑出多者予拔管或原位換管。在肘部關(guān)節(jié)下兩橫指為穿刺點(diǎn),穿刺部位盡量避免肘窩。改變傳統(tǒng)的固定方法,將導(dǎo)管出皮膚處做 S狀彎曲,增加導(dǎo)管進(jìn)出的阻力,減少手臂屈伸肌肉牽拉的影響,安裝固定翼,再將導(dǎo)管向下方拉直固定,連接器用防過敏膠布蝶形交叉加強(qiáng)固定,膠布橫向貼覆固定肝素帽。

2.4 感染

表現(xiàn)為穿刺點(diǎn)周圍紅、腫、熱、痛,嚴(yán)重者有膿性分泌物,主要是由于無菌操作不嚴(yán)或換藥不及時(shí)導(dǎo)致插管處皮膚上的細(xì)菌經(jīng)皮下隧道移居到導(dǎo)管腔外而引起。要保持皮膚周圍清潔干燥。換藥時(shí)要嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作,穿刺第 2 d必須換藥 1次,以后每周換藥 1次,若穿刺點(diǎn)發(fā)紅,每天換藥 1次,敷料松動(dòng)或潮濕時(shí),隨時(shí)更換。穿刺點(diǎn)消毒后,涂碘伏。換藥后將 3M膠貼與留體外部分的導(dǎo)管完全貼緊,不留有空隙。

2.5 導(dǎo)管堵塞

表現(xiàn)為抽回血時(shí)回血速度緩慢或無回血。主要是由于導(dǎo)管尖端形成的纖維鞘因抽吸作用擋住了導(dǎo)管尖端從而阻斷了血液向管腔的流動(dòng)。首先查看 PICC管道外部有無扭曲、打折,回抽是否不見血,用生理鹽水 20ml+尿激酶 10萬 U先回抽,將PICC管道回液體抽盡,再用肝素稀釋液 125 U/ml沖管,若仍無效給予拔管。后每次采用脈沖式正壓封管法。

3 結(jié) 果

本組 23例患者中發(fā)生并發(fā)癥,其中導(dǎo)管移位 7例,導(dǎo)管阻塞 4例,血栓 5例,靜脈炎 4例,感染 3例。所有并發(fā)癥患者經(jīng)過針對(duì)性的護(hù)理和處理措施,癥狀均得到有效控制,護(hù)理滿意率達(dá)到 98.5%(135/137)。

4 討 論

PICC導(dǎo)管的應(yīng)用,為腫瘤患者提高化療效果、減輕疼痛提供了有效途徑,而采取有效的針對(duì)性護(hù)理對(duì)減少 PICC置管并發(fā)癥的發(fā)生極其重要。從臨床實(shí)踐來看,減少相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生要注意以下幾個(gè)方面。(1)穿刺位置的選擇。一般選擇肘正中靜脈、雙上肢貴要靜脈、頭靜脈,其特點(diǎn)是粗、直,靜脈瓣少,機(jī)械性靜脈炎發(fā)生率低。成功的導(dǎo)管護(hù)理需要注意以下方面:正確選擇血管,盡量選擇首次化療的患者。(2)穿刺時(shí)機(jī)的選擇。一般應(yīng)選擇患者狀態(tài)相對(duì)良好時(shí),有出血趨向或處于化療出血期的患者應(yīng)謹(jǐn)慎置管。(3)嚴(yán)格實(shí)施無菌規(guī)范操作,盡量提高一次置管的成功率,采取正壓封管。(4)置管成功后嚴(yán)密監(jiān)測(cè),規(guī)范維護(hù),對(duì)有并發(fā)癥傾向者予以重點(diǎn)關(guān)注,發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。(5)做好鍵康教育,叮囑注意事項(xiàng);教會(huì)患者正確保護(hù)穿刺部位,避免感染。

通過置管前對(duì)患者準(zhǔn)確評(píng)估,針對(duì)腫瘤置管患者的臨床特點(diǎn)和身心狀況,制定針對(duì)性的置管護(hù)理方案,減少了穿刺的盲目性,并通過認(rèn)真、細(xì)致、豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和高度的責(zé)任心,對(duì)患者給予有效并發(fā)癥護(hù)理干預(yù),同時(shí)也減輕了護(hù)理工作量。因此我們認(rèn)為,對(duì)腫瘤PICC置管患者采取預(yù)防性的并發(fā)癥護(hù)理措施,可以顯著提高置管效果,控制并發(fā)癥,改善患者生活質(zhì)量,值得在臨床上應(yīng)用和推廣。

[1] 呂彥鋒,王 瑜.PICC導(dǎo)管常見并發(fā)癥的原因分析及預(yù)防[J].河北醫(yī)藥,2007,29(1):87-88.

[2] 孫 燕,周際昌主編.臨床腫瘤內(nèi)科手冊(cè)[M].第 3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1996:53-54.

[3] 虞 敏,柳 兵.PICC在腫瘤患者應(yīng)用中的并發(fā)癥觀察及護(hù)理措施[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2009,9(6):50-51.