劉 刊,陶恒沂,劉 昀,劉文武,鄭 娟,李潤平,徐偉剛,孫學(xué)軍

我國潛水醫(yī)學(xué)專業(yè)設(shè)立至今已有 50余年的歷史,培養(yǎng)了大批潛水醫(yī)學(xué)人才,為國防建設(shè)和經(jīng)濟(jì)發(fā)展作出了巨大貢獻(xiàn)。但是,由于我國目前尚未建立規(guī)范化的潛水醫(yī)生培養(yǎng)模式,也沒有潛水醫(yī)學(xué)從業(yè)人員資格認(rèn)證制度,致使軍隊和地方潛水醫(yī)生均處于“無證上崗狀態(tài)”,這一現(xiàn)狀亟待解決。筆者系統(tǒng)比較了歐洲、美國、日本、澳大利亞和新西蘭等潛水技術(shù)發(fā)達(dá)國家和地區(qū)的潛水及高氣壓醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系及從業(yè)人員資格認(rèn)證制度,總結(jié)借鑒他們的成功經(jīng)驗,希望以此推動我國建立規(guī)范化的潛水醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式和潛水醫(yī)學(xué)從業(yè)人員資格認(rèn)證制度。現(xiàn)總結(jié)如下。

1 各國潛水醫(yī)學(xué)人才層次結(jié)構(gòu)

1.1 歐洲國家 包括英國、法國、德國、意大利、挪威及丹麥等國家的潛水及高氣壓醫(yī)學(xué)人才,主要可以分為以下 5類:(1)潛水員體檢醫(yī)生;(2)潛水醫(yī)生;(3)高氣壓醫(yī)生;(4)潛水及高氣壓醫(yī)學(xué)專家或顧問;(5)潛水及高氣壓醫(yī)學(xué)相關(guān)專家。各類人才的職責(zé)定義如下:(1)潛水員體檢醫(yī)生。負(fù)責(zé)對職業(yè)潛水員(新職業(yè)潛水員除外)、娛樂潛水員及壓縮空氣作業(yè)人員身體狀況進(jìn)行定期評估。(2)潛水醫(yī)生。能完成對職業(yè)潛水員、娛樂潛水員或壓縮空氣作業(yè)人員的評估;可處置潛水事故;可給潛水作業(yè)承包商及其他人員提供潛水醫(yī)學(xué)及生理學(xué)建議;具備職業(yè)醫(yī)學(xué)相關(guān)知識,但無需持有職業(yè)醫(yī)學(xué)醫(yī)師證。(3)高氣壓醫(yī)生。在高壓氧(hyperbaric oxygen,HBO)專家或顧問的支持下,在治療單位負(fù)責(zé) HBO治療工作,可以用HBO治療患者;具備評估和處置 HBO臨床患者的能力;具備麻醉及重癥監(jiān)護(hù)經(jīng)驗,但無需持有麻醉醫(yī)師證。(4)潛水及高氣壓醫(yī)學(xué)專家或顧問。具備擔(dān)任高氣壓治療機(jī)構(gòu)主管(HBO中心)和/或處置復(fù)雜潛水作業(yè)活動醫(yī)學(xué)及生理學(xué)問題的能力,具備管理研究項目及HBO醫(yī)療團(tuán)隊的能力,能夠給全體成員講授高氣壓醫(yī)學(xué)和生理學(xué)相關(guān)知識。(5)潛水及高氣壓醫(yī)學(xué)相關(guān)專家。此頭銜并非工作資格,而是職責(zé)。包括在潛水及高氣壓醫(yī)學(xué)領(lǐng)域遇到特殊問題時,提供相關(guān)建議的專家、顧問及專業(yè)醫(yī)師[1]。

1.2 澳大利亞和新西蘭 澳大利亞及新西蘭將潛水醫(yī)學(xué)人才分為初級和高級 2個級別,即潛水醫(yī)生和潛水及高氣壓醫(yī)學(xué)專家。(1)潛水醫(yī)生。了解潛水及潛水醫(yī)學(xué)禁忌證,了解常見潛水相關(guān)疾病的病理生理,能夠進(jìn)行診斷及治療。(2)潛水及高氣壓醫(yī)學(xué)專家。深刻理解高氣壓物理環(huán)境,具有評估、診斷、選擇、治療、預(yù)后評估及提出 HBO治療建議的能力;具備診斷和處理 HBO治療并發(fā)癥的能力;具有評估、診斷、選擇、治療、預(yù)后評估及提出HBO治療建議的能力;具備診斷和處理HBO治療并發(fā)癥的能力;具有探查和處理高氣壓相關(guān)患者的能力,包括胸部引流,進(jìn)行經(jīng)皮氧分壓監(jiān)測和適潛評估。深刻理解潛水環(huán)境及安全潛水活動,身體能夠適應(yīng)高氣壓環(huán)境;理解安全有效的高氣壓治療的管理及質(zhì)量管理,理解潛水及高氣壓醫(yī)學(xué)相關(guān)研究過程[2]。

1.3 美國和日本 美國和日本的潛水醫(yī)學(xué)人才主要分為 2類,即潛水醫(yī)生和潛水醫(yī)療技師。(1)潛水醫(yī)生。負(fù)責(zé)制定醫(yī)療應(yīng)急方案,應(yīng)對潛水過程中可能發(fā)生的緊急醫(yī)療情況,同時負(fù)責(zé)潛水員醫(yī)療檢查和身體狀態(tài)的監(jiān)測,進(jìn)行潛水疾病治療。(2)潛水醫(yī)療技師。負(fù)責(zé)潛水疾病救治的具體技術(shù)工作,講授急救知識,指導(dǎo)應(yīng)急處理方法。

縱觀各國潛水醫(yī)學(xué)人才結(jié)構(gòu),大體上可以分為初級和高級 2個層次。初級人才包括潛水員體檢醫(yī)生、潛水醫(yī)生、高氣壓醫(yī)生,高級人才包括潛水及高氣壓醫(yī)學(xué)專家(或顧問)和潛水及高氣壓醫(yī)學(xué)相關(guān)專家。各國對各類人才的職責(zé)及能力規(guī)定都非常明確。相對而言,我國的潛水及高氣壓醫(yī)學(xué)人員職責(zé)定義和劃分不夠清晰,有相當(dāng)一部分潛水醫(yī)生是由高壓氧科醫(yī)生兼任的[3]。

2 培訓(xùn)知識體系

2.1 歐洲國家 歐洲各國根據(jù)“歐洲高氣壓醫(yī)學(xué)委員會(ECHM)”與“歐洲潛水技術(shù)委員會(EDTC)”共同組建的“ECHM及EDTC醫(yī)學(xué)聯(lián)合分委會”制定的標(biāo)準(zhǔn),采用模塊化培養(yǎng)方案,對不同層次的潛水及高氣壓醫(yī)學(xué)人才進(jìn)行不同內(nèi)容培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容根據(jù)能力水平要求分為 3個層次:基礎(chǔ)、必須了解、專家必備。模塊內(nèi)容涉及潛水及高氣壓暴露的生理及病理、潛水技術(shù)及安全、潛水適應(yīng)性、潛水事故、HBO的臨床及實踐技能訓(xùn)練等幾大模塊,各國軍方還根據(jù)需要加入潛艇衛(wèi)生勤務(wù)、潛艇脫險保障及核醫(yī)學(xué)等內(nèi)容[4]。

2.2 澳大利亞及新西蘭 澳大利亞及新西蘭海軍潛水醫(yī)學(xué)培訓(xùn)內(nèi)容分為短期培訓(xùn)課程和培養(yǎng)潛水醫(yī)學(xué)專家的研究生課程。(1)短期培訓(xùn)課程。分為 3個等級,即軍醫(yī)課程、潛水醫(yī)學(xué)技師 (divingmedical technician,DMT)完整課程和DMT進(jìn)修課程。培訓(xùn)內(nèi)容包括潛水及潛水醫(yī)學(xué)禁忌證,常見潛水相關(guān)疾病的病理生理、診斷及治療。(2)潛水醫(yī)學(xué)專家研究生課程。潛水及高氣壓醫(yī)學(xué)史、HBO醫(yī)學(xué)物理學(xué)、HBO治療實踐、加壓治療表、高氣壓安全及應(yīng)急處置程序、潛水物理學(xué)、潛水生理學(xué)、潛水相關(guān)疾病、HBO醫(yī)學(xué)指征、潛水傷害、其他浸沒疾病、腦動脈氣栓、適潛評估、有害海洋因素、人體能力與潛水、潛水監(jiān)督、呼吸氣體中毒、創(chuàng)傷問題、缺血再灌注性損傷、HBO醫(yī)學(xué)的并發(fā)癥及禁忌證、經(jīng)皮氧張力、HBO及重癥護(hù)理、HBO治療的倫理學(xué)、病人管理、記錄保管、標(biāo)準(zhǔn)、循證醫(yī)學(xué)與高氣壓、行政管理事務(wù)及實踐技能[2]。

2.3 美國 美國軍方的培訓(xùn)內(nèi)容主要包括 2個部分:潛艇勤務(wù)有關(guān)的醫(yī)務(wù)衛(wèi)生知識、潛水及潛水醫(yī)學(xué)知識和技能。(1)潛艇勤務(wù)醫(yī)務(wù)衛(wèi)生知識。包括潛艇環(huán)境醫(yī)學(xué)、職業(yè)病、核潛艇方面的知識及核醫(yī)學(xué)。(2)潛水及潛水醫(yī)學(xué)知識和技能。包括:①潛水醫(yī)學(xué)內(nèi)容包括潛水醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)、潛水生理、潛水中的障礙和疾患、飽和潛水中的有關(guān)問題;潛艇醫(yī)學(xué)包括潛艇環(huán)境衛(wèi)生、潛艇上特有的疾患、潛艇救生中的醫(yī)學(xué)問題等。醫(yī)療衛(wèi)生包括 HBO治療、潛艇艇員及潛水員健康診斷和管理等。②自攜式潛水呼吸器訓(xùn)練、潛水技術(shù)提高訓(xùn)練、資格認(rèn)定潛水(在艙內(nèi) 40m)。如,在海上現(xiàn)場進(jìn)行水下作業(yè)、海底搜索、定位游泳、潛艇底部檢查、頭盔式潛水裝具訓(xùn)練。③教材,如《美海軍潛水手冊》。講義,如潛水軍醫(yī)專用的《潛水軍醫(yī)課程學(xué)員指南》。④體能訓(xùn)練[5]。

2.4 日本 培訓(xùn)內(nèi)容主要分為講座和實習(xí) 2個部分。(1)講座。包括潛水醫(yī)學(xué)、潛艇醫(yī)學(xué)、醫(yī)療衛(wèi)生、潛水方法和潛艇知識等,與美國基本一致。潛水方法包括潛水歷史和潛水規(guī)則及有關(guān)其他事項,潛水裝具的結(jié)構(gòu)、性能及使用方法,潛水氣體的配制、分析、管理等;潛艇知識則包括一般潛艇常識,潛艇救生體制及救生方法等。(2)實習(xí)。包括潛水實習(xí)和醫(yī)療實習(xí)。潛水實習(xí)內(nèi)容包括使用各類呼吸器的潛水、空氣潛水和氦氧潛水、常規(guī)潛水等,以及在潛艇脫險艙中的單人脫險體驗;醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)內(nèi)容有耳鼻科 X線檢查方法、聽力圖檢查方法、耳鏡和鼻窺鏡檢查方法。

世界各國潛水及高氣壓醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的知識體系存在明顯的差異,歐洲國家根據(jù)“ECHM及 EDTC醫(yī)學(xué)聯(lián)合分委會”制定的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)確定培訓(xùn)內(nèi)容,同時根據(jù)各國需要加入結(jié)合本國實際的內(nèi)容。美國軍方除培訓(xùn)潛水及潛水醫(yī)學(xué)知識和技能以外,還將潛艇(特別是核潛艇)勤務(wù)有關(guān)的醫(yī)務(wù)衛(wèi)生知識作為重點。澳大利亞及新西蘭除設(shè)有短期的培訓(xùn)班課程以外,還建立了非常完備的專為培養(yǎng)“潛水及高氣壓醫(yī)學(xué)專家”的知識體系。歐美各國在培訓(xùn)方法上除講授必要的理論以外,還特別重視實踐技能訓(xùn)練,軍方尤其重視潛艇衛(wèi)生勤務(wù)等方面的知識培訓(xùn)。我國目前在培訓(xùn)內(nèi)容上并沒有嚴(yán)格區(qū)分各類不同人員,缺乏針對性,培訓(xùn)內(nèi)容偏重于理論講授,缺乏實踐技能訓(xùn)練,往往以實驗代替實踐,經(jīng)過培訓(xùn)的人員還需要在實際工作中學(xué)習(xí)才能勝任潛水醫(yī)療工作[3]。

3 培訓(xùn)方式

3.1 歐洲國家 培訓(xùn)分為初級培訓(xùn)及進(jìn)修培訓(xùn)兩個階段,不同工作崗位的培訓(xùn)內(nèi)容及時間均有區(qū)別,培訓(xùn)課程認(rèn)證及培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)制定由“ECHM和 EDTC醫(yī)學(xué)聯(lián)合分委會”負(fù)責(zé)。(1)初級培訓(xùn)。各類人員需接受培訓(xùn)的課時數(shù)標(biāo)準(zhǔn):潛水員體檢醫(yī)生 25學(xué)時理論,3學(xué)時實踐;潛水醫(yī)生同上,另加 30學(xué)時理論和 10學(xué)時實踐;高氣壓醫(yī)生 60學(xué)時理論 +實習(xí)期;實習(xí)內(nèi)容必須包括 5種類型不同治療指征的臨床病例;潛水及高氣壓醫(yī)學(xué)專家或顧問未定。參加培訓(xùn)人員必須參加結(jié)業(yè)考試,考試內(nèi)容涵蓋各科目必備的所有講授內(nèi)容。(2)進(jìn)修培訓(xùn)。除初級培訓(xùn)外,各類人員定期參加進(jìn)修培訓(xùn):潛水員體檢醫(yī)生每 3年參加 1次進(jìn)修,每次 12 h,內(nèi)容為概括性介紹潛水醫(yī)學(xué)領(lǐng)域最新進(jìn)展,但不包括治療方面的內(nèi)容;潛水及高氣壓醫(yī)生每 3年參加 1次進(jìn)修,每次 5 d,每天不超過 7 h,培訓(xùn)重點是病例討論;潛水及高氣壓醫(yī)學(xué)專家或顧問參加研究生課程學(xué)習(xí)以及國際潛水醫(yī)學(xué)論壇,并經(jīng)常參加潛水醫(yī)學(xué)治療實踐[1]。

3.2 澳大利亞及新西蘭 澳大利亞及新西蘭海軍的潛水及高氣壓醫(yī)學(xué)課程分為 3個等級,包括:軍醫(yī)課程(基礎(chǔ)課程 4周,高級課程 4 d)、DMT完整課程(3周)、DMT進(jìn)修課程(1周)。學(xué)完上述課程可獲得 DHM(diving and hyperbaric medicine)文憑。若要成為潛水及高氣壓醫(yī)學(xué)專家,則必須參加為期 18個月的潛水及高氣壓醫(yī)學(xué)研究生課程,并通過考試。該課程內(nèi)容包括 3個部分:理論課程、實踐訓(xùn)練及科學(xué)研究[2]。

3.3 美國 美國潛水軍醫(yī)培訓(xùn)分 2個階段,即在 2個單位完成。第 1階段到海軍水下醫(yī)學(xué)教育學(xué)校學(xué)習(xí),學(xué)習(xí)內(nèi)容主要與潛艇勤務(wù)有關(guān)的醫(yī)務(wù)衛(wèi)生知識,共計 12周。第 2階段轉(zhuǎn)到海軍潛水學(xué)校,潛水軍醫(yī)在這里接受為期 9周的培訓(xùn)。經(jīng)過上述 2個階段總計 21周的學(xué)習(xí),合格者即可成為潛水軍醫(yī)。美海軍潛水軍醫(yī)培訓(xùn)班每年開辦 2期,分夏、冬 2季進(jìn)行,夏季班約 20人,冬季班 10人左右。對潛水軍醫(yī)還有嚴(yán)格的體能要求,除了理論課的學(xué)習(xí)外,還必須進(jìn)行體能訓(xùn)練,每個人必須符合各階段所規(guī)定的體能標(biāo)準(zhǔn)[6]。此外,在美國,還有權(quán)威的非官方潛水醫(yī)學(xué)組織,如DAN(潛水員警報網(wǎng))也定期舉辦各類潛水醫(yī)學(xué)培訓(xùn)課程,頒發(fā)的證書也具有法律效力。

3.4 日本 日本海上自衛(wèi)隊潛水軍醫(yī)的培養(yǎng)曾經(jīng)以派留學(xué)生去美國進(jìn)修培養(yǎng)為主,但由于留學(xué)人數(shù)有限,加之退役者逐漸增多,不能滿足需要。為解決缺編問題,自 1989年7月起,在其國內(nèi)自主開展?jié)撍娽t(yī)培訓(xùn)業(yè)務(wù),這項工作是由日本海上自衛(wèi)隊潛水醫(yī)學(xué)實驗隊來承擔(dān)的。培訓(xùn)內(nèi)容主要分為講座和實習(xí)兩個部分,總計時間約為 7周,合格者予以潛水軍醫(yī)的資格認(rèn)定。

英國、德國、意大利、挪威、丹麥、美國、日本、澳大利亞及新西等國潛水醫(yī)學(xué)人員從普通臨床醫(yī)學(xué)人員中選拔培訓(xùn)而成。法國比較特殊,其潛水醫(yī)學(xué)人員必須是持證潛水員。此外,美國、日本和法國均對潛水醫(yī)生潛水技能及體能提出了要求,英國、挪威、德國、意大利、澳大利亞及新西蘭等國也要求潛水醫(yī)生的身體能夠適應(yīng)高氣壓環(huán)境。我國對潛水醫(yī)生的體能、潛水技能及高氣壓環(huán)境適應(yīng)性并沒有特別要求。

4 從業(yè)人員資格認(rèn)證制度

4.1 歐洲國家 歐洲潛水及高氣壓工作人員根據(jù)崗位分工參加培訓(xùn),經(jīng)考試合格后可獲得由主辦機(jī)構(gòu)頒發(fā)的資格證書,但是若要維持各類資格的有效性,需符合下述條件:(1)潛水員體檢醫(yī)生2年內(nèi)至少參與 10次潛水員適應(yīng)性的醫(yī)學(xué)評估,外加 1次課程進(jìn)修。認(rèn)證失效后重新認(rèn)證,至少需要參加 2 d的課程進(jìn)修或者重修全部基礎(chǔ)課程。(2)潛水醫(yī)生要有連續(xù)多年的職業(yè)潛水領(lǐng)域經(jīng)驗(如給職業(yè)潛水作業(yè)承包商或類似活動提供咨詢建議),參加經(jīng)認(rèn)可的課程或會議。認(rèn)證失效后,重新認(rèn)證的基礎(chǔ)是參加經(jīng)特別批準(zhǔn)的課程,如果無法參加,需向“ECHM及EDTC醫(yī)學(xué)聯(lián)合分委會”國家協(xié)調(diào)員提交替代培訓(xùn)計劃,并獲得批準(zhǔn)。(3)高氣壓醫(yī)生要求從業(yè)于HBO機(jī)構(gòu)(或相似機(jī)構(gòu)),每年參加 1次國內(nèi)或國際高氣壓醫(yī)學(xué)會議。認(rèn)證失效后重新認(rèn)證,需要在 HBO機(jī)構(gòu)工作 10個工作日,2年內(nèi)參加 2次會議。(4)潛水及高氣壓醫(yī)學(xué)專家或顧問,進(jìn)修性的研討會可以作為更新參加者知識、保持認(rèn)證有效性或者對暫時沒有參加必要活動者進(jìn)行重新認(rèn)證的途徑[1]。

4.2 澳大利亞和新西蘭 澳大利亞和新西蘭潛水及高氣壓醫(yī)學(xué)資格認(rèn)定按照南太平洋水下醫(yī)學(xué)會(South Pacific Underwater Medicine Society,SPUMS)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。如獲得澳大利亞和新西蘭麻醉學(xué)院(Australian and New Zealand College of Anaesthetists,ANZCA)潛水及高氣壓醫(yī)學(xué)證書需符合如下條件:首先應(yīng)取得 DHM文憑,再經(jīng)過 18個月的培訓(xùn),參加考試合格后取得 ANZCA證書。認(rèn)證過程包括 3個部分:第 1部分是培訓(xùn)及科研工作,申請人必須順利完成 18個月的培訓(xùn),其中必須至少有 12個月在ANZCA認(rèn)可的高氣壓醫(yī)療單位進(jìn)行,還必須完成科研工作;第 2部分是圓滿完成培訓(xùn)記錄內(nèi)容;第 3部分是順利通過培訓(xùn)結(jié)束前進(jìn)行的考試,這項考試涉及的內(nèi)容包括上面課程表內(nèi)羅列的全部知識。在參加DHM考試前,學(xué)員必須具備如下條件:(1)獲得初級專業(yè)資格;(2)完成至少12個月DHM培訓(xùn);(3)完成 DHM正式項目[2]。

4.3 美國及日本 美國潛水軍醫(yī)在接受 2個階段總計 21周的培訓(xùn)后,經(jīng)考試合格者給予潛水軍醫(yī)資格認(rèn)定。日本潛水軍醫(yī)接受培訓(xùn)后,經(jīng)考試合格者給予潛水軍醫(yī)資格認(rèn)定。

5 小結(jié)

通過以上比較研究可以看出,歐洲、美國、日本、澳大利亞和新西蘭等潛水技術(shù)發(fā)達(dá)地區(qū)和國家已經(jīng)建立了成熟的潛水及高氣壓醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式,形成了完善的培訓(xùn)知識體系和從業(yè)人員資格認(rèn)證制度。相對而言,我國雖然有正規(guī)的醫(yī)學(xué)院校從事潛水醫(yī)學(xué)教學(xué)工作,并且開展了短期培訓(xùn)的嘗試,但是沒有建立潛水及高氣壓醫(yī)學(xué)人員培訓(xùn)制度和從業(yè)人員資格認(rèn)證制度,在培訓(xùn)方式上以普及性理論教育為主,缺乏實踐技能訓(xùn)練,不能滿足從業(yè)人員的崗位需求。因此,有必要借鑒其他國家的成功經(jīng)驗,盡快建立適合我國國情的潛水及高氣壓醫(yī)學(xué)培訓(xùn)制度和從業(yè)人員資格認(rèn)證制度,為提高潛水醫(yī)學(xué)人才質(zhì)量提供有力保證。

[1]Joint Medical Subcomm ittee of ECHM and EDTC.Training standards for diving and hyperbaricmedicine[S].1997:1-9.

[2]The Australian and New Zealand College of Anesthetists.Diving and Hyperbaric Medicine Trainee Manual[EB/OL].2008:1-20.

[3]張慶河,戚麗君.加強(qiáng)潛水軍醫(yī)培訓(xùn)的思考[J].繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育,2004,18(3):31-33.

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