江 雷,彭海文,秦 超,郭 強(qiáng)

1 損傷控制性手術(shù)概述

1.1 概念與發(fā)展歷史 在 20世紀(jì) 80年代以前,對危重創(chuàng)傷患者的處理以早期確定性手術(shù)為主。但是,對于危重患者來說,早期進(jìn)行損傷修復(fù)、恢復(fù)受損組織和器官完整性和功能的手術(shù)帶來的結(jié)果常常不令人滿意?；颊叱３Ｒ蚴中g(shù)耗時長,出血多而出現(xiàn)“致死三聯(lián)征”——低體溫、凝血障礙和代謝性酸中毒,從而限制了患者應(yīng)對創(chuàng)傷后的一系列病理生理變化的能力,最終導(dǎo)致復(fù)蘇的失敗。80年代后期、90年代初期隨著 9mm半自動手槍在美國的泛濫,導(dǎo)致了年輕人復(fù)合貫通傷的大量增加,一種新的危重創(chuàng)傷患者外科救治策略漸漸發(fā)展起來,這就是損傷控制手術(shù)(damage control surgery,DCS)。這是一種復(fù)雜外科問題應(yīng)急分期手術(shù)的理念,包括采用簡單可行、有效而損傷較小的應(yīng)急救命手術(shù)處理致命性損傷,進(jìn)一步復(fù)蘇和計劃分期手術(shù)處理非致命性創(chuàng)傷。1983年Stone等最早提出了損傷控制性手術(shù)的概念,Rotondo等于1993年更加明確地使用了“損傷控制”這一表述,Gawande于2004年在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上著文描述了損傷控制性手術(shù)在戰(zhàn)傷中的實際應(yīng)用[1]。

1.2 原則與方法 嚴(yán)重創(chuàng)傷患者受到過長或過分的手術(shù)干預(yù)所導(dǎo)致的后果是嚴(yán)重的,結(jié)果往往是得到一個“完全修復(fù)但是已經(jīng)死亡的患者”。損傷控制手術(shù)是危重創(chuàng)傷救治思路的一個大的進(jìn)步,它的核心思想是把外科手術(shù)看作是復(fù)蘇過程整體中的一個部分,而不是本身的一個終結(jié),并認(rèn)為嚴(yán)重創(chuàng)傷的預(yù)后由患者的生理極限決定,而不是靠外科醫(yī)師進(jìn)行解剖關(guān)系的恢復(fù)這種努力換來的。一般DCS包括 4個不同的階段:(1)采用快速臨時的措施控制出血與污染,腹腔內(nèi)填塞,負(fù)壓輔助關(guān)腹;(2)進(jìn)行“致死三聯(lián)征”的進(jìn)一步糾正;(3)進(jìn)行有計劃的再次手術(shù),對損傷臟器進(jìn)行確定性修復(fù),關(guān)腹;(4)康復(fù)治療、腹疝修復(fù)和其他重建手術(shù)[2]。與傳統(tǒng)的創(chuàng)傷救治方式相比,它更注重患者創(chuàng)傷后生理功能的穩(wěn)定,提高患者抵抗損傷后二次打擊的能力。對平戰(zhàn)時以及邊遠(yuǎn)地區(qū)缺乏經(jīng)驗的醫(yī)師在危重創(chuàng)傷傷員的救治過程中都有著重要的臨床意義。

1.3 適應(yīng)證 并不是所有的創(chuàng)傷患者都需要行損傷控制手術(shù)。對患者而言,早期區(qū)分并正確選擇是否實行 DCS,從而達(dá)到最佳的治療效果是非常關(guān)鍵的。實行 DCS的決定既取決于患者的創(chuàng)傷程度,又受到可利用資源的影響。在以下幾種情況中,應(yīng)考慮實行 DCS:(1)腹部穿透傷,收縮壓 ＜90 mm Hg;(2)高速的槍傷或腹部爆炸傷;(3)以腹部創(chuàng)傷為主的多系統(tǒng)創(chuàng)傷;(4)骨盆骨折伴腹部創(chuàng)傷的復(fù)合傷;(5)多起交通事故,大量傷員需確定性手術(shù)但醫(yī)療資源有限;(6)戰(zhàn)場傷員救治。一些關(guān)鍵的臨床和實驗室參數(shù)對于是否實行DCS有重要的參考價值:(1)收縮壓 ＜90mm Hg;(2)中心體溫 ＜35℃;(3)凝血障礙,APTT＞60 s;(4)酸中毒,pH＜7.2,堿缺乏(BD)≥12～15mmol;(5)腹部重要血管損傷;(6)伴有腹外其他器官損傷危及生命,需要緊急處置[3]。

1.4 國外經(jīng)驗 隨著近 20年來 DCS理念的不斷發(fā)展和應(yīng)用,國外對DCS應(yīng)用經(jīng)驗的分析和研究已見諸于文獻(xiàn)。通過對 22例腹部貫通傷伴大血管傷合并 2個以上臟器傷病例的回顧性分析,應(yīng)用損傷控制手術(shù)的存活率為 77%,而使用常規(guī)確定性剖腹手術(shù)的存活率僅為 11%;一個 2000例患者的文獻(xiàn)回顧表明,應(yīng)用 DCS技術(shù)后的存活率可達(dá) 60%[4]。在美國,DCS已日漸成為需要緊急開腹手術(shù)的重傷患者的標(biāo)準(zhǔn)治療模式。DCS在戰(zhàn)場傷員救治中的應(yīng)用也逐步普及。美軍的戰(zhàn)場損傷控制模式通常涉及到多個軍隊醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的全球性后送,包括戰(zhàn)場后送、手術(shù)治療、全面復(fù)蘇和跨大陸轉(zhuǎn)運(yùn)。近來,在伊拉克和阿富汗境內(nèi)的美軍前沿手術(shù)隊(forward surgical team,FST)為受傷士兵實施了 DCS,隨后傷員通常在 1 d內(nèi)被迅速后送,實施計劃手術(shù)和確定性手術(shù),大大提高了危重傷員的存活率。

2 應(yīng)用DCS在海上傷員救治中的意義

2.1 海戰(zhàn)傷傷員救治的需要 隨著高技術(shù)武器的廣泛應(yīng)用,既有大面積殺傷武器,又有精確制導(dǎo)的點狀目標(biāo)殺傷武器,殺傷威力大,戰(zhàn)時可能發(fā)生大量傷亡,且傷員傷類、傷情復(fù)雜,不僅重傷比例大,而且燒傷、爆震傷、有毒氣體吸入傷、復(fù)合傷明顯增多,海上傷員救治難度增大,救治技術(shù)要求高。

由于海上及登陸作戰(zhàn)地域狹窄、人員集中且環(huán)境特殊,海戰(zhàn)中艦船被重創(chuàng)沉沒、棄艦或搶灘登陸,使傷員受海水浸泡的可能性極大。戰(zhàn)傷合并海水浸泡可導(dǎo)致體溫過低,加重局部傷口及周圍組織水腫、變性、壞死及炎癥反應(yīng),傷口感染加重;嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂,引起高滲性脫水;嚴(yán)重的代謝性酸中毒;微循環(huán)障礙,血管通透性增強(qiáng)引起局部水腫、出血;腦水腫;機(jī)體嚴(yán)重病理變化等[5]。

由于海戰(zhàn)傷傷情的復(fù)雜性以及合并海水浸泡傷的嚴(yán)重性,使得海戰(zhàn)傷傷員的早期救治與處理應(yīng)當(dāng)更加注重科學(xué)性,控制損傷程度的加重,挽救傷員的生命,創(chuàng)造條件使傷員能夠平穩(wěn)后送。DCS理念的應(yīng)用,無疑是能夠使海戰(zhàn)傷傷員早期得到合理救治的方法之一,是降低陣亡率和傷死率的重要措施。

2.2 提高海上傷病員醫(yī)療后送能力的需要 海上傷病員醫(yī)療后送歷來都是海上衛(wèi)勤保障的重點。海上環(huán)境特殊,岸、海、島嶼之間后送環(huán)節(jié)多。未來海上作戰(zhàn),傷病員將在廣闊的海域內(nèi)發(fā)生,加之海區(qū)風(fēng)大浪高,甚至臺風(fēng)侵襲、云雨霧天,潮汐、潮流復(fù)雜,均影響傷病員的換乘、救治與后送。因此,一方面要大力加強(qiáng)海上救護(hù)與后送力量的建設(shè),配備先進(jìn)的海上救護(hù)與后送工具;另一方面,要大力倡導(dǎo)和實施危重傷員的損傷控制處理,特別是在后送工具和后送條件不理想的情況下,可以最大程度地減少傷員在等待后送或后送過程中的死亡,縮短治療周期,改善愈后水平。

2.3 多樣化軍事任務(wù)衛(wèi)勤保障的需要 非戰(zhàn)爭軍事行動是新世紀(jì)新階段我軍任務(wù)、職能的拓展,包括自然災(zāi)害救援、處置突發(fā)公共衛(wèi)生事件、反恐維穩(wěn)、處置核化生突發(fā)事件、聯(lián)合國維和行動、維護(hù)海洋權(quán)益和海上戰(zhàn)略通道行動等。隨著新軍事變革的不斷深入,衛(wèi)勤保障的領(lǐng)域和范圍在不斷地擴(kuò)展。應(yīng)對多種安全威脅、完成多樣化軍事任務(wù)是我軍在未來一定時期內(nèi)的主要任務(wù),今后類似海軍艦艇編隊赴亞丁灣、索馬里海域護(hù)航的任務(wù)將會日益增多,由于缺乏岸基依托,其衛(wèi)勤保障具有一定的獨(dú)立性;長期遠(yuǎn)洋機(jī)動,給衛(wèi)勤保障帶來了很大的復(fù)雜性。對此,一方面,要建立海外醫(yī)療后送的長效機(jī)制,改進(jìn)、擴(kuò)充大型輔助艦船醫(yī)療救護(hù)功能;另一方面,要吸收、引進(jìn)先進(jìn)的救治理念和救治技術(shù),這也是提高今后海上非戰(zhàn)爭軍事行動衛(wèi)勤保障能力的重要途徑之一。國外平戰(zhàn)時經(jīng)驗表明,在突發(fā)災(zāi)難救援和嚴(yán)重創(chuàng)傷救治方面,DCS的應(yīng)用是一種有效的解決方案,這無疑對我軍提高多樣化軍事任務(wù)衛(wèi)勤保障能力有很好的借鑒意義。

3 啟示與思考

3.1 要開展海上傷員 DCS標(biāo)準(zhǔn)的研究 隨著 DCS理念的逐步推廣,在臨床外科急救領(lǐng)域目前已經(jīng)得到普遍的認(rèn)同和應(yīng)用,在戰(zhàn)傷救治領(lǐng)域的研究也正在逐步深入。但是,針對海戰(zhàn)傷尤其是合并海水浸泡傷的傷員實施DCS的手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)尚未建立,主要是手術(shù)種類、救治范圍、手術(shù)原則等尚未明確。加強(qiáng)海上傷員DCS標(biāo)準(zhǔn)的研究,對于海上傷員的早期合理救治具有重要意義,同時也為艦艇軍醫(yī)的標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)提供了依據(jù)。

3.2 要加強(qiáng)單艦衛(wèi)勤保障技術(shù)裝備的研究 由于海上衛(wèi)勤保障的特殊性,艦艇醫(yī)療救治是海上傷員救護(hù)的關(guān)鍵,因此,要加強(qiáng)單艦衛(wèi)勤保障技術(shù)裝備的研究,完善現(xiàn)有各類艦船基本醫(yī)療衛(wèi)生裝備,使現(xiàn)有衛(wèi)生裝備適應(yīng)艦船環(huán)境,開展數(shù)字X線機(jī)、心電圖機(jī)、生化分析儀等通用醫(yī)療裝備艦用化改造研究,達(dá)到抗搖擺、抗振動、防腐防潮要求,具備良好的電磁兼容性能,提高長期在海上環(huán)境使用的可靠性,為艦船能有效開展損傷控制性手術(shù)創(chuàng)造必要的條件。

3.3 要強(qiáng)化艦艇軍醫(yī)緊急處置的技能訓(xùn)練 艦艇衛(wèi)生技術(shù)人員的知識和技能水平是傷員緊急救治的基本保障。鑒于目前我軍艦艇軍醫(yī)實際能力水平與衛(wèi)勤保障要求不相符的現(xiàn)實情況,總部和海軍已相繼開展了多批次多樣式的艦艇軍醫(yī)培訓(xùn)項目。在培訓(xùn)的具體課程設(shè)置上,應(yīng)當(dāng)著重加強(qiáng)對戰(zhàn)傷合并海水浸泡傷緊急情況處置的訓(xùn)練,推廣 DCS理念,并進(jìn)行相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)和考核,才能真正提高海上傷員救護(hù)的水平。

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[3]鄭荔峰 ,霍正祿.損傷控制外科適應(yīng)證的選擇及并發(fā)癥的防治[J].中國急救醫(yī)學(xué),2005,25(11):828-829.

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