斯清慶,章 全,李 國

股骨粗隆下骨折是股骨粗隆周圍骨折中較難處理的一種特殊骨折類型,非手術(shù)治療效果差,而 SeinsheimerⅤ型非常少見,是股骨粗隆下骨折中最復(fù)雜的,手術(shù)較困難。本院自 2007年4月至 2008年8月采用鎖定加壓鋼板(locking compression plate,LCP)治療 SeinsheimerⅤ型骨折 5例,療效滿意。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組共 5例,男 4例,女 1例;年齡27～67歲,平均 45歲。致傷原因:高處墜落傷 2例,車禍傷 3例。均為多發(fā)傷,2例并同側(cè)鎖骨骨折,1例并對側(cè)跟骨骨折,1例并橈骨遠(yuǎn)端骨折,1例急性休克并肱骨外科頸骨折、多發(fā)肋骨骨折及血胸。

記錄患者的切口長度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、輸血量以及并發(fā)癥的發(fā)生情況。常規(guī)正側(cè)位片檢查,了解復(fù)位固定情況。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 住院后嚴(yán)密觀察生命體征,糾正休克,及時(shí)處理并發(fā)癥,常規(guī)患肢持續(xù)髁上牽引。4～14 d后手術(shù)。備血 400m l,術(shù)前 30 min靜脈滴注抗生素。股骨近端鎖定解剖鋼板為江蘇創(chuàng)生醫(yī)療器械公司提供。

1.3 手術(shù)方法 采用連續(xù)硬膜外麻醉或全麻,平臥位,置于牽引床上并牽引,透視見復(fù)位好或較好后(無重疊移位),取股骨外側(cè)入路,自大轉(zhuǎn)子下方 2cm向下,約 5～10cm,切開皮膚、皮下,切開闊筋膜,沿肌纖維方向切開分離股外側(cè)肌,利用牽引床糾正旋轉(zhuǎn)移位,透視位置欠佳者有限剝離骨膜并采用點(diǎn)接觸復(fù)位鉗、鋼絲環(huán)扎器等微創(chuàng)技術(shù)復(fù)位,臨時(shí)固定,插入 LCP,導(dǎo)針引導(dǎo)透視下向股骨頸方向鉆孔擰入鎖定螺釘,遠(yuǎn)端用同類鋼板體外對照鎖定孔分別切小口,擰入套筒后鉆孔上螺釘。彈性繃帶加壓包扎。

1.4 術(shù)后康復(fù) 麻醉消失后行患肢股四頭肌等長收縮,小腿遠(yuǎn)端主動(dòng)收縮。術(shù)后第 3天膝關(guān)節(jié)主被動(dòng)伸屈鍛煉,2周扶雙拐不負(fù)重行走。6周部分負(fù)重,根據(jù) X線骨折愈合后開始負(fù)重行走。功能評定按韓一生等[1]的臨床評定標(biāo)準(zhǔn),采用主觀癥狀、雙下肢客觀體征及其功能恢復(fù)逐項(xiàng)評分。

2 結(jié)果

平均手術(shù)切口長(12.0±2.5)cm,術(shù)中出血量(330±68)ml,手術(shù)時(shí)間(70±15)min。輸血 2例,平均輸血量 280m l。5例均獲隨訪,隨訪時(shí)間 6～20個(gè)月,平均 12個(gè)月,愈合時(shí)間 12～20周,平均 15周。無傷口感染、繼發(fā)骨折、髖內(nèi)翻畸形等并發(fā)癥,有 1例發(fā)生骨折愈合后螺釘斷裂。按所得總分評定療效等級:優(yōu) 3例,良 2例,優(yōu)良率達(dá) 100%。

3 討論

股骨粗隆下骨折是指股骨小粗隆至峽部的骨折,這類骨折占所有髖部骨折的 10%～34%。機(jī)械應(yīng)力集中在這一小區(qū)域,內(nèi)側(cè)皮質(zhì)壓縮力很高而外側(cè)皮質(zhì)牽張力很高。骨折近端由于附于大粗隆的臀中肌及臀小肌而外展,小粗隆由于骼腰肌而屈曲加外旋,骨折遠(yuǎn)端則由于內(nèi)收肌群及腘繩肌而出現(xiàn)內(nèi)收,這些粗隆周圍肌群的應(yīng)力作用,極易發(fā)生髖內(nèi)翻畸形,而高能量損傷多為粉碎性骨折,使骨折的復(fù)位和固定成為難題。采用 Seinsheimer分型:SeinsheimerⅤ型為粗隆間 -粗隆下骨折[2],臨床上少見。

股骨粗隆下骨折內(nèi)固定方法有髓內(nèi)髓外兩種,髓內(nèi)常見的有 Gamma釘、PFN、PFNA等,髓外的有鵝頸釘、Richards釘、DCS、AO鋼板等。應(yīng)用鵝頸釘、AO類的角鋼板或 Richards釘不適合粗隆下骨折,并發(fā)癥高達(dá) 20%[3]。髓內(nèi)固定具有較好的生物學(xué)優(yōu)勢,植入時(shí)顯露少,因此目前多主張髓內(nèi)固定。股骨粗隆下粉碎性骨折骨折線常常累及粗隆部,髓內(nèi)固定易引起粗隆骨折粉碎性移位,而且髓內(nèi)釘應(yīng)力集中,易引起醫(yī)源性骨折。股骨近端 LCP具有以下優(yōu)勢:不與骨面接觸,減少對骨界面的應(yīng)力作用,進(jìn)行單邊固定,方便間接復(fù)位技術(shù)的使用,減少對軟組織的剝離,從而保持了骨膜的血運(yùn)[4];LCP其螺釘帽和鋼板孔都帶有螺紋,螺釘擰入鋼板孔對骨折進(jìn)行固定的同時(shí),鋼板和螺釘之間通過螺紋進(jìn)行了固定,連接鎖定形成一種框架結(jié)構(gòu),鎖定螺釘均勻承擔(dān)所受應(yīng)力,對骨的切割小,減少螺釘穿出股骨頭的發(fā)生率,對骨折進(jìn)行有效的支撐,任何方向的應(yīng)力均不影響骨折的穩(wěn)定性,螺釘松動(dòng)的機(jī)會(huì)大大降低,可使術(shù)后早期功能鍛煉成為可能,在骨質(zhì)疏松和粉碎性骨折中,螺釘也有較好的結(jié)合力和抗拉力;股骨近端LCP的近端有 3枚鎖定螺釘(4個(gè)呈菱形釘孔供選擇)成倒“品”字形,經(jīng)過股骨頸成三維結(jié)構(gòu)固定,避免了單枚螺釘抗旋轉(zhuǎn)差的缺點(diǎn),對骨折近端有較強(qiáng)固定作用[5];股骨近端 LCP解剖設(shè)計(jì),術(shù)中不用塑形,減少了手術(shù)時(shí)間;股骨近端 LCP因具有彈性和較低的剛度,與傳統(tǒng)鋼板相比在骨 -植入物界面產(chǎn)生的應(yīng)力峰值低,因而不易發(fā)生骨塊的再移位和內(nèi)固定物松動(dòng),屬于彈性固定,骨折塊微動(dòng),促進(jìn)骨痂形成。

術(shù)前先在骨科手術(shù)床上牽引復(fù)位,利用“韌帶整復(fù)原理”使附著在韌帶、骨膜上的碎骨片在軟組織張力作用下復(fù)位,如骨折復(fù)位能恢復(fù)肢體長度、糾正成角和旋轉(zhuǎn)移位,大骨折塊之間有接觸,骨折端可不切開,骨膜不剝離,LCP在骨膜外股外側(cè)肌下方隧道通過進(jìn)行橋接固定。與傳統(tǒng)的開放手術(shù)相比,可減少對骨折局部軟組織和骨膜血供的破壞,也不干擾髓腔內(nèi)的血液循環(huán),提供了較理想的生物學(xué)環(huán)境,縮短了手術(shù)時(shí)間,降低了骨不連和感染的發(fā)生率,創(chuàng)傷小出血少,股骨近端 LCP是一種微創(chuàng)鋼板,遵循了 BO原則。

此手術(shù)注意事項(xiàng):(1)選擇合適的患者,適合于有限切開并股骨近端鎖定鋼板的長斜形粉碎性和/或骨質(zhì)疏松的股骨粗隆下骨折;(2)選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī),一旦患者狀態(tài)良好,應(yīng)盡早手術(shù),術(shù)后可用彈力繃帶包扎;(3)術(shù)前骨科手術(shù)床上牽引復(fù)位較重要,并且經(jīng)透視確認(rèn),可縮短手術(shù)時(shí)間,減少出血,即使不能滿意復(fù)位,也須確認(rèn)無重疊移位;(4)術(shù)中透視時(shí)臨時(shí) LCP需用鎖定套筒,否則股骨頸的 3枚螺釘?shù)姆较蚺c透視時(shí)導(dǎo)針的方向會(huì)不一致;(5)有些骨塊移位較大,可用微創(chuàng)間接復(fù)位技術(shù)復(fù)位再用拉力螺釘或鋼絲固定;(6)該 LCP近端螺釘頸干角是120°而不是 135°,最低的螺釘緊貼主要承重骨小梁。

[1]韓一生,趙廣躍,金格勒,等.改良型 Gamma釘治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折遠(yuǎn)期療效觀察和并發(fā)癥分析[J].中華骨科雜志,1998,18(6):347-351.

[2]Seinsheimers F.Subtrochanteric fracture of the femur[J].JBone Joint Surg(Am),1978,60:300-306.

[3]Wiss DA,Brien WW.Subtrochanteric fractures of the femur[J].Clin Orthop,1992,283:231-235.

[4]榮國威,瞿桂華,劉圻,等.骨科內(nèi)固定[M].北京:人民衛(wèi)生出版,1995:369.

[5]莫新發(fā),卓新明,劉先銀,等.股骨近端解剖型鋼板治療股骨粗隆下不穩(wěn)定性骨折[J].中國矯形外科雜志,2004,12(8):596-598.