雷云鳳

隨著人們生活水平的普遍提高,心腦血管疾病的發(fā)病率也在不斷增加。據(jù)統(tǒng)計(jì),心腦血管疾病在我國(guó)疾病發(fā)病率和病死率中處于第一位。而原發(fā)性高血壓是心腦血管疾病最重要的危險(xiǎn)因素之一,也是老年人的常見病。隨著人口老齡化日益加劇,老年高血壓呈逐年增加趨勢(shì)。我部干休所共有老干部 323名,平均年齡超過(guò)了 70歲,原發(fā)性高血壓患病率接近 70%,每年都有老干部因高血壓并發(fā)心肌梗死而猝死。因此,如何有效防治老年人原發(fā)性高血壓,減少其并發(fā)癥,提高老干部生活質(zhì)量和健康水平,成為保健醫(yī)生的重要課題。

1 老年人原發(fā)性高血壓的臨床特點(diǎn)

1.1 單純收縮期高血壓和脈壓差增大 流行病學(xué)研究揭示了收縮壓、舒張壓及脈壓隨年齡變化的趨勢(shì),顯現(xiàn)出收縮壓隨年齡增長(zhǎng)逐漸升高,而舒張壓多于 50～60歲之后開始下降,脈壓逐漸增大[1]。因此,老年人原發(fā)性高血壓表現(xiàn)為收縮壓高,而舒張壓正常甚至有時(shí)低于正常值。

1.2 血壓波動(dòng)大 臨床觀察發(fā)現(xiàn)老年人原發(fā)性高血壓患者在 24 h之內(nèi)常見血壓不穩(wěn)定、波動(dòng)大。因此,醫(yī)生不能以 1次血壓測(cè)量結(jié)果來(lái)判定血壓是否正常,每天至少常規(guī)測(cè)量 2次血壓。如果發(fā)現(xiàn)患者有不適感,應(yīng)隨時(shí)監(jiān)測(cè)血壓。

1.3 易發(fā)生體位性低血壓 隨著年齡增長(zhǎng),神經(jīng)功能出現(xiàn)障礙,代謝紊亂,約 30%的老年人原發(fā)性高血壓患者可能發(fā)生體位性低血壓,多見于由平臥位站立后血壓突然降低。主要表現(xiàn)為起床后頭暈?zāi)垦?、站立不穩(wěn)、視力模糊、軟弱無(wú)力等,嚴(yán)重時(shí)甚至?xí)炟蔥2]。

1.4 晨峰高血壓現(xiàn)象 晨峰高血壓是指在凌晨清醒后的一段時(shí)間內(nèi)血壓迅速達(dá)到較高水平。臨床資料顯示,老年人原發(fā)性高血壓患者,特別是老年單純收縮期高血壓患者晨峰高血壓現(xiàn)象比較常見。有的患者 06:00-10:00收縮壓最高值比夜間均值高 50mm Hg,甚至高 70～80mm Hg。

1.5 并發(fā)癥多 老年人原發(fā)性高血壓患者并發(fā)癥多且嚴(yán)重,包括動(dòng)脈硬化、腦卒中、冠心病、心肌肥厚、心律失常、心力衰竭等。長(zhǎng)期持久血壓升高可致腎小球入球動(dòng)脈硬化,腎小球纖維化、萎縮,最終導(dǎo)致腎功能衰竭。

2 老年人原發(fā)性高血壓對(duì)靶器官的損害

靶器官指的是某一疾病或某一藥物影響所針對(duì)的器官,原發(fā)性高血壓的靶器官不是一個(gè),心臟、大腦、腎臟、血管都是高血壓的靶器官。

2.1 對(duì)心臟的損害 心房顫動(dòng)在老年人原發(fā)性高血壓患者中比較常見,原發(fā)性高血壓導(dǎo)致的左心室肥厚和左心房增大都是心房顫動(dòng)發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。心房顫動(dòng)等心律失?，F(xiàn)象可加重舒張性心力衰竭的發(fā)生。

2.2 對(duì)腦的損害 MRI臨床檢測(cè)結(jié)果證實(shí),隨著年齡及血壓值的增加,小的無(wú)癥狀腦梗死、微小出血及腦白質(zhì)損傷的患病率相應(yīng)增加,老年人原發(fā)性高血壓患者血壓控制不好易引發(fā)腦卒中,并增加認(rèn)知功能障礙和癡呆的風(fēng)險(xiǎn)。

2.3 對(duì)腎臟的損害 老年人原發(fā)性高血壓患者的腎血流、腎小球?yàn)V過(guò)率和腎小管功能隨著年齡增加而降低,早期血肌酐可能相對(duì)正常,但腎小球?yàn)V過(guò)率或肌酐清除率有下降趨勢(shì),微量白蛋白尿異常較為常見,中晚期腎功能不全的發(fā)生率明顯增加。

2.4 對(duì)血管的損害 老年人原發(fā)性高血壓患者脈壓增高可引起大動(dòng)脈硬化,常表現(xiàn)為多支動(dòng)脈血管硬化并存[3]。動(dòng)脈血管硬化是心血管疾病的頑癥,危及健康甚至生命。在我國(guó)年齡大于 50歲的心血管病高危人群中,下肢動(dòng)脈疾病發(fā)病率為25.4%。

3 老年人原發(fā)性高血壓的治療

老年高血壓治療主要在于預(yù)防心力衰竭與腦血管意外的發(fā)生,通過(guò)降低外周血管阻力,提高心臟排血量,保護(hù)腎功能,同時(shí)避免體位性低血壓等危險(xiǎn),重視生存質(zhì)量,強(qiáng)調(diào)非藥物治療。

3.1 藥物治療 因老年人的肝臟和腎臟功能較低,易造成藥物的蓄積,同時(shí)對(duì)血容量的減少和交感神經(jīng)的抑制敏感。壓力反射敏感性降低易發(fā)生低血壓反應(yīng),老年人心臟儲(chǔ)備能力降低易發(fā)生心力衰竭,因此老年人使用抗高血壓藥物要從小劑量開始,逐漸增加用藥量,使得血壓的下降較為緩慢、穩(wěn)步。

單獨(dú)用藥:可選用 CCB(鈣拮抗藥)、利尿劑、ACEO(血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑)、β-受體阻滯劑等的其中 1種。合并有糖尿病、高血脂的患者,一般不選用利尿降壓藥,以免影響血糖和脂類代謝。長(zhǎng)期使用利尿劑須注意低鉀血癥及室性心律異常的發(fā)生,長(zhǎng)期使用 β-受體阻滯劑會(huì)引起抑郁癥及與利尿劑類似的副作用。

聯(lián)合用藥:具體在醫(yī)生指導(dǎo)下選擇搭配,不可隨意更換。目前推薦的聯(lián)合用藥是:利尿劑與 CCB、ACEI、ARB(血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑)的聯(lián)合,CCB與 ACEI、ARB及 β-受體阻滯劑的聯(lián)合。也可以選擇含有利尿劑的固定復(fù)方制劑,但需監(jiān)測(cè)血鉀。

3.2 非藥物治療 在藥物治療前或藥物治療同時(shí)均需進(jìn)行非藥物治療。首先是飲食治療,防止和糾正脂類、蛋白、血糖代謝紊亂,預(yù)防或延緩動(dòng)脈硬化,減少高血壓和心腦血管疾病的發(fā)生。根據(jù)患者不同的年齡、性別、身高、體質(zhì)量、血壓、血糖、血脂、勞動(dòng)強(qiáng)度、有無(wú)并發(fā)癥等,來(lái)計(jì)算患者每日攝入的總熱量、三大營(yíng)養(yǎng)素的比例及重量。飲食治療的主要措施是改善膳食結(jié)構(gòu),多吃蔬菜、水果和薯類,常吃奶類、豆類制品及高蛋白食品,清淡少鹽。攝入主食與體力活動(dòng)要平衡,有效控制體質(zhì)量,多食各色食品,如少量紅葡萄酒、燕麥片、黑木耳。戒煙、限酒,每日飲酒量少于 20 g(相當(dāng)于白酒 40 ml,紅葡萄酒 100～150ml)。

其次是運(yùn)動(dòng)治療。在合理飲食的同時(shí),經(jīng)常參加體力勞動(dòng)和體育鍛煉,可以促進(jìn)熱量的消耗,減少多余的脂肪,改善脂類糖類代謝,控制體質(zhì)量,增強(qiáng)體質(zhì),提高心腦血管的應(yīng)激能力。目前有氧運(yùn)動(dòng)被視為最佳運(yùn)動(dòng)處方,并作為增進(jìn)健康的基本手段。如游泳、慢跑、快走、打乒乓球、打門球、爬樓梯、打太極拳等。這些項(xiàng)目簡(jiǎn)單、方便,利于長(zhǎng)期堅(jiān)持。運(yùn)動(dòng)時(shí)間每次要超過(guò) 30min,每周至少運(yùn)動(dòng) 5次。運(yùn)動(dòng)要達(dá)一定強(qiáng)度,簡(jiǎn)易計(jì)算法是運(yùn)動(dòng)時(shí)年齡加心率等于 170。同時(shí)要注意勞逸結(jié)合,保證充足的睡眠,并保持良好的心態(tài),學(xué)會(huì)自我心理調(diào)節(jié),避免情緒波動(dòng)。

[1]楊曉虹.二甲雙胍對(duì)代謝綜合征患者血壓的影響[J].海軍醫(yī)學(xué)雜志,2008,29(2):122-123.

[2]陳勇軍,董秀華,劉杰,等.老年人體格檢查血脂分析及對(duì)策[J].海軍醫(yī)學(xué)雜志,2008,29(2):168-170.

[3]溫麗艷,韓輝.160例原發(fā)性高血壓病患者脈壓與血脂的臨床觀察[J].海軍醫(yī)學(xué)雜志,2009,30(3):219-230.