李 丹，丁 青

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)2008級(jí)碩士研究生班，湖南 長(zhǎng)沙 410007；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410007）

米非司酮配伍米索前列醇終止早孕為患者提供了一個(gè)安全，簡(jiǎn)便，有效的非手術(shù)療法，已廣泛應(yīng)用于臨床。其優(yōu)勢(shì)在于完全流產(chǎn)率高，痛苦小及避免進(jìn)入宮腔操作可能造成的并發(fā)癥等，但是，藥物流產(chǎn)主要的副作用為藥流不全，流產(chǎn)后出血時(shí)間過長(zhǎng)和出血量過多仍是目前尚未解決的問題，也是導(dǎo)致藥物流產(chǎn)后行清官術(shù)的主要原因之一。為了探討藥物流產(chǎn)后出血的病因病機(jī)及防治方法，許多醫(yī)家已經(jīng)做了大量的臨床和實(shí)驗(yàn)研究，取得了一定的成果。

1 病因病機(jī)

藥物流產(chǎn)屬中醫(yī)的“墮胎”范疇，藥流后陰道出血屬中醫(yī)的“產(chǎn)后惡露不絕”范疇。本病最早見于《金匱要略》，“產(chǎn)后七八日，無太陽證，少腹堅(jiān)痛，此惡露不盡”?！锻馀_(tái)秘要》首稱“惡露不絕”?！吨T病源候論》認(rèn)為本病的病因主要為“風(fēng)冷搏于血”，亦可由“虛損”或“內(nèi)有瘀血”所致，并對(duì)有瘀血者，提出了基本治則：“內(nèi)有瘀血，不可斷之，斷之終不斷”。《景岳全書·婦人規(guī)》中指出： “產(chǎn)后氣血俱去，誠(chéng)多虛證……以常法治療?！?常法當(dāng)指“虛則補(bǔ)之，實(shí)則瀉之”，虛實(shí)夾雜者，消補(bǔ)兼施之?！短ギa(chǎn)心法》對(duì)其病因病機(jī)作了較全面地論述：“產(chǎn)后惡露不止……由于產(chǎn)時(shí)損其氣血，虛損不足，不能收攝，或惡血不盡，則好血難安，相并而下，日久不止?！?《醫(yī)宗進(jìn)鑒》認(rèn)為“產(chǎn)后惡露乃裹兒污血，產(chǎn)時(shí)當(dāng)隨胎而下……若日久不斷，時(shí)時(shí)淋瀝者，或因沖任虛損，血不收攝；或因瘀行不盡，停留腹內(nèi)，隨化隨行……辨其為虛為實(shí)，而功補(bǔ)之。虛宜十全大補(bǔ)湯加阿膠，續(xù)斷，以補(bǔ)而固之。瘀宜佛手散，以補(bǔ)而行之?！睂?duì)于本病的病因病機(jī)，現(xiàn)代醫(yī)家也做了很多研究。

胥紅斌[1]認(rèn)為其病機(jī)多為產(chǎn)后損傷沖任二脈，夾瘀內(nèi)阻，血不循經(jīng)而出血。褚玉霞教授[2]認(rèn)為藥物流產(chǎn)不僅僅是墮下一個(gè)胞胎，而且將使孕婦的胞脈胞絡(luò)及沖任二脈受損，氣血耗傷，沖任失固。敗血?dú)埼餃舳鵀轲觯铚_任，影響胞宮縮復(fù)功能。墮胎后血室正開，濕熱，寒邪等可乘虛直犯胞宮，與瘀血互結(jié)，又可出現(xiàn)虛瘀，寒瘀，熱血等變證。藥物流產(chǎn)后出血的整個(gè)病程中，雖可兼夾他證，但“損傷致瘀，瘀阻胞宮”的基本病機(jī)不變。安利群[3]提出本病多為流產(chǎn)不全，殘留的蛻膜組織及瘀血阻滯胞宮胞脈，氣血運(yùn)行紊亂，瘀血不去，常血難安而導(dǎo)致陰道持續(xù)出血；失血日久，氣血虛損，虛瘀互結(jié)，氣血運(yùn)行澀滯，瘀血更甚，如此形成惡性循環(huán)。李偉莉等[4]主張藥物流產(chǎn)后表現(xiàn)為本虛標(biāo)實(shí)，即沖任損傷，胞宮瘀滯。沖任不固則經(jīng)血妄行，瘀血內(nèi)阻則新血難安，以致惡露不盡。因墮胎“有如生采，破其皮殼，傷其根蒂也”，對(duì)腎氣損傷更甚，腎虛則沖任不固。于冬華[5]認(rèn)為藥物流產(chǎn)失血過多，氣隨血脫導(dǎo)致氣血虧虛；血瘀阻于胞絡(luò)，使沖任，肝腎經(jīng)脈運(yùn)行失常，而致沖化不固，肝腎不足。故本病病機(jī)以血瘀為標(biāo)，以氣血虧虛，沖任不固，肝腎不足為本。趙粉琴[6]認(rèn)為本病的病因病機(jī)離不開氣虛，血熱，血瘀三方面。產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后失血，又女子陰血不足，陰血驟虛，陰虛則血熱，熱擾沖任，迫血妄行；氣隨血散，氣虛不攝血；余血濁液或胞衣殘留阻滯胞宮為瘀，血不歸經(jīng)而致本病。

藥物流產(chǎn)不同于正產(chǎn)，乃人為終止妊娠，具有強(qiáng)迫性，好似青藤摘瓜，未有不損傷臟腑，氣血，沖任者。產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后出血多，氣隨血散，使氣不攝血，沖任失固而致出血不止。氣為血之帥，“元?dú)饧忍摚夭荒苓_(dá)于血管，血管無力，血液在血管中運(yùn)行勢(shì)必遲緩乃至滯阻”，氣虛無力帥血以行而致血行不暢，瘀血阻滯，血不循經(jīng)而外溢出血。產(chǎn)后余血濁液留于胞宮，胞絡(luò)氣血運(yùn)行受阻，成為瘀血。血為氣之母，瘀血是一種病理產(chǎn)物，失去了血液的正常生理功能，不能給氣以充分的營(yíng)養(yǎng)，使氣虛更甚，而氣虛推動(dòng)血液無力，又加重血瘀。故“虛”和“瘀”是其病變的主要矛盾，并貫穿病變的始終。西醫(yī)學(xué)一致認(rèn)為出血的原因，主要是子宮收縮乏力，絨毛、蛻膜殘留，影響子宮復(fù)舊所致。中醫(yī)認(rèn)為妊娠物殘留為“瘀”，瘀阻子宮，舊血不去，好血難安，相兼而下；出血日久，氣隨血耗，氣傷則子宮收縮乏力，無力排出淤滯之蛻膜，導(dǎo)致虛瘀并見，氣不攝血，瘀迫血行而見陰道出血不止。針對(duì)其氣虛血瘀的病理特點(diǎn)，治療上遵循“虛則補(bǔ)之，瘀則行之” 的原則，從而確立了“益氣化瘀”的治療法則。

2 臨床治療

李建川[7]自擬中藥益氣活血方（黃芪、黨參、桃紅、川芎、益母草、全當(dāng)歸、炒蒲黃、枳殼、甘草）益氣化瘀，治療本病70例，隨機(jī)分為治療組40例，對(duì)照組30例。治療組在陰道出血量及出血持續(xù)時(shí)間兩方面均明顯優(yōu)于對(duì)照組。陶蓉等[8]用補(bǔ)血益母顆粒（當(dāng)歸、黃芪、阿膠、益母草、陳皮）益氣補(bǔ)血化瘀治療本病，400名患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各200例。結(jié)果顯示：兩組患者藥物流產(chǎn)效果及月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療組陰道出血量及出血時(shí)間少于對(duì)照組且組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；且在試驗(yàn)過程中研究組患者未觀察到有不良反應(yīng)發(fā)生。何成群等[9]應(yīng)用縮宮合劑活血化瘀配合針灸益氣活血及耳穴貼壓調(diào)氣止痛，治療240例藥物流產(chǎn)后患者，將其隨機(jī)分為治療組、對(duì)照1組及對(duì)照2組，對(duì)照l組給予縮宮合劑口服，對(duì)照2組不做其它治療，治療組在完全流產(chǎn)率及陰道流血持續(xù)時(shí)間方面，其療效優(yōu)于對(duì)照1組及對(duì)照2組（P＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。周旭[10]用加參生化湯（人參、當(dāng)歸、桃仁、川芎、炮姜、炙甘草）補(bǔ)氣化瘀生新治療本病60例，對(duì)照組予縮宮素注射液肌肉注射。治療組藥物流產(chǎn)后陰道出血量少于對(duì)照組，出血時(shí)間亦明顯短于對(duì)照組，與對(duì)照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。趙松梅[11]自擬雙蒲加芪湯（生蒲黃、五靈脂、當(dāng)歸、蒲公英、益母草、黃芪各、敗醬草、白芍、三七、柴胡）益氣化瘀清熱，治療本病36例，治愈（陰道流血停止，兼癥消失）33例，未愈（陰道流血不止或增多，B超提示宮內(nèi)殘留物）3例，治愈率91.7%。鄭晶[12]自擬益氣祛瘀湯（黃芪、黨參、當(dāng)歸、三棱、莪術(shù)、穿山甲、益母草、馬齒莧、川牛膝、制大黃、延胡索、香附）內(nèi)服，用于治療藥物流產(chǎn)后蛻膜殘留患者50例，其中痊愈45例，無效5例，總有效率90%。張炳珍[13]在藥物流產(chǎn)同時(shí)服用五加生化膠囊，成份有：刺五加浸膏、當(dāng)歸、川芎、桃仁、甘草、干姜，具有益氣養(yǎng)血，活血祛瘀之效，臨床觀察150例，對(duì)照組150例僅口服左氧氟沙星。觀察組7 d內(nèi)血止138例，占92%，8～14 d 9例，占6%，超過14 d 3例，占2%；對(duì)照組7 d內(nèi)血止97例，占64.67%，8～14 d 28例，占18.67%，超過14 d 25例，占16.67%。孫亞芹[14]應(yīng)用天紫紅女金膠囊（苦參、黃芪、杜仲、當(dāng)歸、白芍、阿膠、川芎、香附、三七、益母草等）益氣養(yǎng)血、化瘀止血，觀察200例，對(duì)照組200例不予藥物治療，陰道出血量多于月經(jīng)量者研究組及對(duì)照組分別為15例（8.38%）及37例（21.14%），陰道出血時(shí)間研究組為（8.0l±3.25）d，對(duì)照組為（9.05±3.00）d，兩組組間比較差異都具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 實(shí)驗(yàn)研究

黃會(huì)君[15]自擬芪草湯（黃芪、蒲黃炭、益母草、白花蛇草） 益氣補(bǔ)血、化瘀止痛，治療藥物流產(chǎn)后出血，有較好的臨床療效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，黃芪、白花蛇舌草能增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，促進(jìn)藥流后機(jī)體的復(fù)原，減少藥流后子宮的繼發(fā)感染機(jī)率，后者還有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用。蒲黃和益母草對(duì)子宮有興奮作用，促進(jìn)子宮肌肉收縮而止血。謝德聰?shù)萚16]根據(jù)產(chǎn)后多虛多瘀的特點(diǎn)，以活血化瘀，益氣養(yǎng)血為法制成蜂花合劑I號(hào)。藥理研究表明，蜂花合劑I號(hào)能興奮子宮平滑肌，加強(qiáng)宮縮，促進(jìn)殘留妊娠物排出及壓迫血管止血；抑制血小板聚集，改善血液的微循環(huán)，調(diào)節(jié)凝血與纖溶系統(tǒng)之間的平衡；能增強(qiáng)機(jī)體的免疫力，降低陰道持續(xù)流血可能產(chǎn)生的宮內(nèi)感染機(jī)率；具有廣譜抗炎作用，對(duì)金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、綠膿桿菌、溶血性鏈球菌等均有抑制作用；可致滋養(yǎng)細(xì)胞變薄壞死、絨毛間質(zhì)水腫變性，從而加速尿HCG（絨毛膜促性腺激素）下降。趙旭曄等對(duì)具有益氣化瘀之效的血立停膠囊（黃芪、黨參、旱蓮草、茜草炭、炒蒲黃、三七等）做了實(shí)驗(yàn)研究。建立米非司酮造成的早孕大鼠藥物流產(chǎn)子宮出血模型。結(jié)果顯示：血立停膠囊可明顯減少大鼠血漿中的6-keto—PGI2，而對(duì)TXB2影響不明顯，二者比值明顯升高，又能影響大鼠子宮勻漿中生化物質(zhì)NO、NOS含量下降[17]，進(jìn)一步加大該比值，從而促進(jìn)血小板的聚集及血管收縮止血，同時(shí)還能縮短PT、APTT時(shí)間，激活內(nèi)、外源性凝血途徑而止血[18]；可顯著增強(qiáng)在體大鼠子宮平滑肌活動(dòng)力，顯著提高子宮平滑肌收縮幅度及收縮頻率從而起到對(duì)藥物流產(chǎn)后陰道出血的治療作用[19]。周斌[20]對(duì)五加生化膠囊進(jìn)行研究，結(jié)果五加生化膠囊能使子宮平滑肌興奮收縮，加快子宮復(fù)舊，且增強(qiáng)機(jī)體內(nèi)吞噬功能，改善子宮肌層營(yíng)養(yǎng)性血供，提高機(jī)體的免疫力和抗炎殺菌作用；又能影響凝血功能，促進(jìn)血小板聚集，縮短凝血時(shí)間。

4 展 望

中醫(yī)藥在防治藥物流產(chǎn)后出血時(shí)間長(zhǎng)，量偏多方面，積累了寶貴而豐富的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)其治療提出了全面而又有效的理法方藥，認(rèn)為本病的基本病機(jī)為“氣虛血瘀”，故臨床遣方用藥多以益氣化瘀為主，輔以固沖，清熱，止血之品。經(jīng)大量臨床資料證明，中醫(yī)藥不僅能改善臨床出血癥狀，而且能全面調(diào)理機(jī)能，對(duì)防治本病的作用是肯定的。但有關(guān)中醫(yī)藥研究仍存在一些問題，如病因病機(jī)不統(tǒng)一，辯證分型不統(tǒng)一，用藥規(guī)范不統(tǒng)一，診斷標(biāo)準(zhǔn)不完全統(tǒng)一，療效判定不統(tǒng)一，以致療效之間缺乏可比性和重復(fù)性。而且，對(duì)中藥的作用機(jī)理缺乏基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)研究、藥效學(xué)研究，影響了中醫(yī)藥療效的提高；對(duì)中藥復(fù)方研究，大多停留在臨床觀察和機(jī)理的推測(cè)水平上，從而降低了一些資料的可信度、參考性，限制了中醫(yī)藥療法的推廣和應(yīng)用。因此，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)先進(jìn)的醫(yī)療或生物技術(shù)，從多靶點(diǎn)、多環(huán)節(jié)、多層面上加強(qiáng)對(duì)藥物流產(chǎn)后出血的病因病機(jī)的探討，制定出客觀的統(tǒng)一的診斷及療效判定標(biāo)準(zhǔn)，篩選出高效特異、機(jī)理明確的藥物和方劑，充分發(fā)揮中醫(yī)藥獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，為中醫(yī)藥防治藥物流產(chǎn)后出血發(fā)揮更大的作用。

[1] 胥紅斌.復(fù)方益母草膏用于防治藥物流產(chǎn)后子宮出血66例臨床觀察[J].中外醫(yī)療,2009,36：101.

[2] 孫 紅,李艷青.褚玉霞教授治療藥物流產(chǎn)后出血經(jīng)驗(yàn)[J].中醫(yī)研究,2006,19(7)：49-50.

[3] 安利群.扶正逐瘀湯治療藥流后不全流產(chǎn)48例[J].浙江中醫(yī)雜志,2010,45(1)：25.

[4] 李偉莉,許秀秀.補(bǔ)腎化瘀方對(duì)藥物流產(chǎn)后出血及卵巢功能影響的臨床與實(shí)驗(yàn)研究[J].中國(guó)中醫(yī)急癥,2008,17(6)：765-774.

[5] 于冬華.自擬中藥湯劑治療藥物流產(chǎn)后陰道持續(xù)出血[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥,2009,16(6)：160-161.

[6] 趙粉琴,謝知慧.自擬清宮合劑治療藥物流產(chǎn)不全療效分析[J].中國(guó)中醫(yī)藥信息雜志,2010,17(1)：65-66.

[7] 李建川.益氣活血法治療藥物流產(chǎn)后陰道流血7O例[J].中華現(xiàn)代中西醫(yī)雜志,2005,3(10)：915.

[8] 陶 蓉,于翠革.補(bǔ)血益母顆粒治療藥物流產(chǎn)后出血200例[J].陜西中醫(yī),2010,31(3)：260-262.

[9] 何成群,田 瑩.縮宮合劑配合針灸及耳穴貼壓治療藥物流產(chǎn)的臨床觀察[J].黑龍江醫(yī)學(xué),2009,12(33)：916-918.

[10] 周 旭.加參生化湯治療藥物流產(chǎn)后出血諸癥[J].山西醫(yī)藥雜志,2009,12(28)：1 171.

[11] 趙松梅,王 靜.雙蒲加芪湯治療藥流后陰道流血不止觀察[J].四川中醫(yī),2007,3(25)：78.

[12] 鄭 晶,鹿 曉.益氣祛瘀湯治療藥物流產(chǎn)后蛻膜殘留50例[J].中國(guó)中醫(yī)急癥,2006,15(5)：543.

[13] 張炳珍.五加生化膠囊配合藥物流產(chǎn)150例臨床觀察[J].右江醫(yī)學(xué),2009,37(5)：590.

[14] 孫亞芹.天紫紅女金膠囊用于減少藥物流產(chǎn)后出血療效觀察[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2009,7(12)：83.

[15] 黃會(huì)君.芪草湯治療陰道出血118例[J].中國(guó)中醫(yī)藥雜志,2008,6(7)：53-54.

[16] 謝德聰,陳虹冰.蜂花合劑I號(hào)治療藥物流產(chǎn)后陰道出血的臨床研究[J].中醫(yī)藥通報(bào),2007,6(5)：46-49.

[17] 趙旭曄,段水竹.血立停膠囊對(duì)早孕大鼠RU486藥流后NO、NOS表達(dá)的影響[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展,2008,8(11)：2 038-2 040.

[18] 趙旭曄,段水竹.血立停膠囊干預(yù)早孕大鼠藥物流產(chǎn)后出血的實(shí)驗(yàn)研究[J].中國(guó)藥物與臨床,2007,7(12)：928-930.

[19] 趙旭曄,段水竹.血立停膠囊對(duì)早孕大鼠RU486藥流后子宮收縮的實(shí)驗(yàn)研究 [J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展,2007,7(12)：1 821-1 834.

[20] 周 斌,黃國(guó)娟.五加生化膠囊對(duì)縮短藥物流產(chǎn)后陰道流血時(shí)間的探討[J].中國(guó)處方藥,2007,58：69.