馬心健

(附屬菏澤市立醫(yī)院胸心外科,山東 菏澤 274000)

食管癌手術(shù)技術(shù)改進(jìn)的研究

馬心健

(附屬菏澤市立醫(yī)院胸心外科,山東 菏澤 274000)

目的研究保持主動(dòng)脈弓上縱隔胸膜完整在降低術(shù)后乳糜胸的作用。方法食管癌患者1575例手術(shù)中,改為食管和胃在主動(dòng)脈弓下直接上頸部,不破壞主動(dòng)脈弓上縱膈胸膜的完整。結(jié)果手術(shù)改進(jìn)組術(shù)后發(fā)生乳糜胸12例占0.76%,對(duì)照組術(shù)后發(fā)生乳糜胸16例占2.1%。兩組之間差別具有顯著性(P＜0.01)。結(jié)論食管癌手術(shù)保持主動(dòng)脈弓上縱隔胸膜完整,能減少術(shù)后乳糜胸的發(fā)生。

食管癌/治療;外科手術(shù)

乳糜胸是食管癌術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥,預(yù)后差。為減少術(shù)后乳糜胸的發(fā)生,從1996年1月～2008年10月,我們對(duì)科內(nèi)1575食管癌手術(shù)患者過(guò)弓上頸的方式進(jìn)行了改進(jìn),取得了滿意的效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 1985年 1月 ～1995年12月,科內(nèi)收治763例食管癌手術(shù)患者,其中男485例,女278例,年齡29～78歲,平均55.5歲。手術(shù)均經(jīng)左前外側(cè)第5、6肋間進(jìn)胸,探查腫瘤,常規(guī)游離胃和食管。之后將胃和食管均經(jīng)主動(dòng)脈弓上左鎖骨下動(dòng)脈旁拉出。然后再由弓上提至頸部,游離好的胃也經(jīng)食管床從弓上左鎖骨下動(dòng)脈旁拉出,然后再由弓上提至頸部,繼續(xù)完成手術(shù)。在此過(guò)程中,經(jīng)常發(fā)現(xiàn)弓上食管三角處游離充盈的胸導(dǎo)管或發(fā)現(xiàn)胸導(dǎo)管有破口(此時(shí)予低位結(jié)扎)。頸部吻合完畢后,再縫合封閉弓上胸膜。

1.2 觀察組 從1996年開(kāi)始,我們對(duì)食管癌手術(shù)方式進(jìn)行了改進(jìn),到2008年 10月間共行食管癌手術(shù)1575例。其中男1049例,女526例,年齡23～83歲,平均58.2歲。手術(shù)與對(duì)照組基本相同,唯一不同處在于游離主動(dòng)脈弓后至頸部食管時(shí),緊貼食管肌層,推開(kāi)周圍組織,左手食指從弓下食管左前方直達(dá)頸深肌肉下,血管鉗自頸部與左手食指指腹對(duì)接,鈍性分離頸深肌肉,再將游離的胃和食管經(jīng)主動(dòng)脈弓下直接上頸部,不破壞弓上縱隔膜的完整。

2 結(jié)果

對(duì)照組763例食管癌手術(shù)患者,術(shù)后共發(fā)生乳糜胸16例,占2.1%。改進(jìn)組1575食管癌手術(shù)患者,術(shù)后共發(fā)生乳糜胸12例,占0.76%。統(tǒng)計(jì)學(xué)處理P＜0.01。

3 討論

食管癌術(shù)后乳糜胸的發(fā)生并不罕見(jiàn),文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率0.4～2.6%[1]。一旦發(fā)生乳糜胸,將會(huì)給患者帶來(lái)嚴(yán)重的后果,甚至威脅生命。乳糜液中不僅有大量營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)如蛋白、脂肪等,而且因乳糜流率達(dá)2 ml/min以上,在胸導(dǎo)管瘺乳糜時(shí),每天乳糜液的丟失可在2000～3000 ml,由此,可直接造成患者水電解質(zhì)紊亂和內(nèi)環(huán)境失調(diào)及大量營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)丟失。大量乳糜液在胸內(nèi)積聚,又可造成患者呼吸循環(huán)功能嚴(yán)重障礙,如不及時(shí)診斷和治療,將會(huì)影響患者術(shù)后恢復(fù),甚至患者在短期內(nèi)全身營(yíng)養(yǎng)消耗殆盡,衰竭而死亡。

由于乳糜胸的危害極大,在處理方面,治療方法固然重要,但預(yù)防更重要。

胸導(dǎo)管是全身最大的淋巴導(dǎo)管,起于L1前方自乳糜池,經(jīng)主動(dòng)脈裂孔進(jìn)入胸腔,沿脊柱右前方和胸主動(dòng)脈與奇靜脈之間上行,至T5高度經(jīng)食管與脊柱之間向左側(cè)斜行,然后沿脊柱左前方上行,經(jīng)胸廓上口至左側(cè)靜脈角[2]。由于胸導(dǎo)管的行程與食管的關(guān)系密切,在食管癌手術(shù)過(guò)程中,就容易損傷胸導(dǎo)管,最易損傷胸導(dǎo)管的部位是瘤床和主動(dòng)脈弓上下[3]。對(duì)照組將游離好的食管和胃從弓上左鎖骨下動(dòng)脈旁拉出的過(guò)程,常損傷胸膜下的胸導(dǎo)管使之破裂,造成術(shù)后乳糜胸;由于術(shù)中胸膜腔的開(kāi)放負(fù)壓狀態(tài)消失,暫時(shí)破壞了乳糜液回流的動(dòng)力,胸導(dǎo)管在正壓下不甚充盈,即使胸導(dǎo)管破裂,漏出的乳糜液也很少,少量的乳糜液被血液混染后不易辨認(rèn)[4]。關(guān)胸后胸膜腔的負(fù)壓恢復(fù),恢復(fù)了乳糜液回流的動(dòng)力,術(shù)中有破口的胸導(dǎo)管就往胸膜腔中溢乳糜,故術(shù)后常常發(fā)生乳糜胸;頸部吻合完畢后,主動(dòng)脈弓上胸膜破潰處固定縫合時(shí),也易損傷胸導(dǎo)管[5],主要是刺破或高位縫扎胸導(dǎo)管,術(shù)后也易出現(xiàn)乳糜胸。

以上三種情況均能增加術(shù)后乳糜胸的發(fā)生。如果手術(shù)過(guò)程中不損傷主動(dòng)脈弓上胸膜下的胸導(dǎo)管,降低了術(shù)后乳糜胸的發(fā)生。本術(shù)式最大限度的避免了對(duì)弓上縱膈胸膜下胸導(dǎo)管的損傷,很大程度上減少了術(shù)后乳糜胸的發(fā)生。

另外,此術(shù)式還有一優(yōu)點(diǎn):因?yàn)槭彻芎臀甘菑墓轮苯拥缴项i部,左胸膜頂是不是游離已不重要,故只將左肺擋向前上方即可,對(duì)有左胸頂粘連的患者,可不予分離,這樣既減少了手術(shù)出血,又縮短了手術(shù)時(shí)間,對(duì)患者的術(shù)后恢復(fù)有著極其重要的意義。

我們體會(huì)到本術(shù)式實(shí)施過(guò)程中必須徹底分離食管與周圍組織的粘連,包括迷走神經(jīng),避免反復(fù)牽拉弓下組織,順食管肌層向上游離,既避免喉返神經(jīng)損傷,又避免弓上食管左側(cè)的胸導(dǎo)管損傷。在遇有隆突下腫大淋巴結(jié)與食管粘連或弓后食管腫瘤與奇靜脈浸潤(rùn)時(shí),一定要注意保護(hù)氣管膜部及奇靜脈,本改進(jìn)組就有11例損傷氣管膜部,8例損傷奇靜脈致大出血,應(yīng)引以為戒。

[1] 邵令方,張毓德.食管外科學(xué)[M].石家莊:河北科技出版社,1987:621-629.

[2] 柏樹(shù)令.系統(tǒng)解剖學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社.2001,265-266.

[3] 王天佑,孫衍慶,朱大雷,等.胸心外科術(shù)后乳糜胸[J].中華外科雜志,1990,28(4);218-219.

[4] 安富有,王有樂(lè),焦英波,等.食管癌術(shù)后乳糜胸診治體會(huì)[J].中華胸心血管外科雜志,1995,11(4):213.

[5] 杜宏謀,李曉賓,紅智孔.食管癌切除術(shù)后乳糜胸五例[J].中華腫瘤雜志,1996,18(3):236.

The study to improve the operation technique for esophageal carcinoma

MA Xin-jian

(Thoraic Surgery Department of Heze municipal hospital Heze 274030)

Objectiveto study the function of maintainiuyaorta mediastinal integrity above arch in decreasingchylothorax during resection of esophageal carcinoma.MethodsDuring the operation of treating1575 patients with esophaguscancer,change esophagus and stomach through above arch ofaorta left collar bone below artery nearby which goesjugular into esophagusand stomach go jugular directly belowarch of aorta without destroying the integrated tissuesystem of arch of aorta above.ResultsThere are 12 caseschylothorax in improvement group,the occur rate is 0.76%.There are 16 cases chylothorax in comparing group,the occurrate is 2.1%,the difference of two groups is remarkable(P＜0.01).ConclusionRemaining arch of aorta above mediastinalintegrity can decrease the occurrence of chylothorax

esophageal carcinoma;operation technique;improvement

R735.1

A

1008-4118(2010)01-0039-02

10.3969/j.issn.1008-4118.2010.01.29

2009-11-23