趙利軍

(中國(guó)人民人壽保險(xiǎn)公司遼源分公司，吉林遼源136200)

論保險(xiǎn)欺詐及其防范對(duì)策

趙利軍

(中國(guó)人民人壽保險(xiǎn)公司遼源分公司，吉林遼源136200)

集中闡述了保險(xiǎn)欺詐及其構(gòu)成要件，分析了保險(xiǎn)欺詐產(chǎn)生的原因，針對(duì)部分商業(yè)保險(xiǎn)公司對(duì)保險(xiǎn)欺詐防范不力等問(wèn)題，提出通過(guò)進(jìn)一步完善相關(guān)制度，普及保險(xiǎn)知識(shí)和相關(guān)法律知識(shí)，加強(qiáng)保險(xiǎn)公司員工以及業(yè)內(nèi)人士的培訓(xùn)教育，搞好保險(xiǎn)條款和保險(xiǎn)單的設(shè)計(jì)，遵守《保險(xiǎn)法》等措施，維護(hù)保險(xiǎn)市場(chǎng)秩序，促進(jìn)我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)又好又快發(fā)展。

商業(yè)保險(xiǎn);保險(xiǎn)欺詐;防范對(duì)策;保險(xiǎn)法律法規(guī)

目前，我國(guó)的保險(xiǎn)業(yè)正處在發(fā)展的重要時(shí)期。一方面，社會(huì)對(duì)保險(xiǎn)產(chǎn)品和保險(xiǎn)業(yè)務(wù)存在大量需求，保險(xiǎn)業(yè)的發(fā)展關(guān)系民生，成為國(guó)家的一個(gè)重要行業(yè)，正處在蓬勃發(fā)展階段。另一方面，保險(xiǎn)業(yè)的發(fā)展出現(xiàn)許多問(wèn)題，尤其是保險(xiǎn)欺詐問(wèn)題比較突出。在過(guò)去的十多年中，各類(lèi)型的保險(xiǎn)欺詐迅猛增加。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在我國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)公司支付的各類(lèi)賠償中，至少有30%涉嫌保險(xiǎn)欺詐。面對(duì)保險(xiǎn)欺詐的猖獗，我國(guó)部分商業(yè)保險(xiǎn)公司還沒(méi)有采取切實(shí)有效的措施。他們把主要精力仍然集中于擴(kuò)大保險(xiǎn)費(fèi)收入總量上，尚未意識(shí)到或沒(méi)有完全意識(shí)到保險(xiǎn)欺詐給保險(xiǎn)公司、社會(huì)、保險(xiǎn)活動(dòng)當(dāng)事人帶來(lái)的巨大危害。事實(shí)表明，如果對(duì)保險(xiǎn)欺詐失于防范，同樣可以葬送保險(xiǎn)業(yè)的發(fā)展前程?？梢?jiàn)，研究和探索防范保險(xiǎn)欺詐的有效對(duì)策對(duì)于促進(jìn)我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)的健康發(fā)展具有重要意義。

1 保險(xiǎn)欺詐及其構(gòu)成要件

按我國(guó)刑法理論的界定，保險(xiǎn)詐騙罪是指以非法獲取保險(xiǎn)為目的，違反保險(xiǎn)法規(guī)，采用虛構(gòu)保險(xiǎn)標(biāo)的，保險(xiǎn)事故或者制造保險(xiǎn)事故等方法，向保險(xiǎn)公司騙取保險(xiǎn)金，數(shù)額較大的行為。其構(gòu)成要件為:

(1)犯罪主體即本罪主體是特殊主體，只能由投保人、被保險(xiǎn)人、受益人構(gòu)成。

(2)犯罪客體:本罪侵犯的客體是雙重客體，既侵犯了保險(xiǎn)公司的財(cái)產(chǎn)所有權(quán)，又侵犯了國(guó)家的保險(xiǎn)制度和法規(guī)。本罪的對(duì)象是保險(xiǎn)金。保險(xiǎn)金又稱保險(xiǎn)金額、保額，它是保險(xiǎn)人承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金責(zé)任的最高限額。

(3)犯罪的主觀方面:本罪在主觀上只能由故意構(gòu)成，并且具有非法占有保險(xiǎn)金的目的，如果行為人出于過(guò)失行為而引起保險(xiǎn)事故發(fā)生，或因認(rèn)識(shí)錯(cuò)誤而認(rèn)為發(fā)生實(shí)際未發(fā)生的保險(xiǎn)事故，或計(jì)算錯(cuò)誤而多報(bào)了事故損失等，并因此獲取了保險(xiǎn)金的，均不構(gòu)成犯罪。

(4)犯罪的客觀方面，主要表現(xiàn)五種情況:①投保人故意虛構(gòu)保險(xiǎn)標(biāo)的的，騙取保險(xiǎn)金;②投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人對(duì)發(fā)生保險(xiǎn)事故編造虛假的原因或者夸大損失的程度，騙取保險(xiǎn)金;③投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人編造未曾發(fā)生的保險(xiǎn)事故，騙取保險(xiǎn)金;投保人、被保險(xiǎn)人故意造成財(cái)產(chǎn)損失的保險(xiǎn)事故，騙取保險(xiǎn)金;④投保人、被保險(xiǎn)人故意造成財(cái)產(chǎn)損失的保險(xiǎn)事故，騙取保險(xiǎn)金;⑤投保人、受益人故意造成被保險(xiǎn)人死亡、傷殘或者疾病、騙取保險(xiǎn)金的。

2 產(chǎn)生保險(xiǎn)欺詐的原因分析

我國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)還處在發(fā)展初期。綜觀世界保險(xiǎn)行業(yè)，防范保險(xiǎn)欺詐始終是一項(xiàng)長(zhǎng)期而艱巨的任務(wù)。產(chǎn)生保險(xiǎn)欺詐的原因很多。筆者認(rèn)為以下四個(gè)方面是保險(xiǎn)欺詐形成的主要原因:

2.1 缺乏誠(chéng)實(shí)信用意識(shí)是導(dǎo)致欺詐的主觀原因

保險(xiǎn)合同的成立是建立在雙方誠(chéng)信的基礎(chǔ)之上，“誠(chéng)信”在某種情況下是無(wú)法度量的，這是保險(xiǎn)合同的先天不足，這與目前逃稅者的觀念有相似之處，這就給無(wú)賴們提供保險(xiǎn)欺詐的機(jī)會(huì)。他們也認(rèn)為保險(xiǎn)欺詐是“聰明者”最賺錢(qián)的一種手段。當(dāng)然，既然是“聰明者”也考慮暴露的一天，他們認(rèn)為一旦被識(shí)破，至多是拒賠和不退保險(xiǎn)費(fèi)而已。

2.2 不良社會(huì)軟環(huán)境為保險(xiǎn)欺詐提供了土壤

(1)對(duì)保險(xiǎn)欺詐懲處不嚴(yán)。在我國(guó)的保險(xiǎn)實(shí)踐中，一些欺騙行為被識(shí)破后，一般也只是對(duì)“詐騙未遂者”進(jìn)行批評(píng)教育，有時(shí)因保險(xiǎn)金未被騙到手，法律上不好對(duì)“施騙人”定罪，而一旦保險(xiǎn)金被騙到手后，保險(xiǎn)公司想追回又難上加難。雖然1995年6月30日通過(guò)了《保險(xiǎn)法》和《懲治破壞金融秩序犯罪的決定》，使保險(xiǎn)詐騙罪以獨(dú)立的罪名正式確定下來(lái)，但還是不具體、不詳細(xì)、不全面。加之保險(xiǎn)公司對(duì)于疑案的調(diào)查往往遇到各種各樣的困難，如:人力、物力、執(zhí)法能力不足等，進(jìn)而缺乏對(duì)保險(xiǎn)欺詐應(yīng)有的反擊力和震懾力。

(2)保險(xiǎn)詐騙行為常常難以引起社會(huì)公憤。目前的保險(xiǎn)詐騙直接損害的是保險(xiǎn)公司的利益，故公眾反響不強(qiáng)烈，特別是小金額的詐騙和未遂案件，公安部門(mén)也無(wú)暇顧及。還有一些保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)者錯(cuò)誤地認(rèn)為，賠了會(huì)給公司代來(lái)更好的市場(chǎng)，罪犯也就受到“鼓勵(lì)”，還想再作一次冒險(xiǎn)，而其他少數(shù)保戶也效仿進(jìn)行嘗試，從而形成“連鎖反應(yīng)”;以此相對(duì)應(yīng)，我們所希望的公眾抗議、監(jiān)督、揭發(fā)保險(xiǎn)欺詐的社會(huì)氛圍卻遠(yuǎn)未形成，致使保險(xiǎn)欺詐行為不斷泛濫。

2.3 保險(xiǎn)公司自身存在缺陷為保險(xiǎn)欺詐的蔓延提供方便

(1)保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)人員的風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)淡薄。目前，涉及理賠的在崗人員，穩(wěn)定程度不高，經(jīng)驗(yàn)和掌握的索賠信息很有限，對(duì)前來(lái)報(bào)案的報(bào)案人的詢問(wèn)相對(duì)較少，只是按表格項(xiàng)目進(jìn)行登記，對(duì)事故原因也不進(jìn)行詳細(xì)的核實(shí)，對(duì)一些案件很少想到欺詐的關(guān)系，所以給那些“聰明者”提供一條容易賺錢(qián)的渠道，還有投保前運(yùn)用和掌握的“承保內(nèi)控制度”不準(zhǔn)，只看表面，詢問(wèn)簡(jiǎn)單，財(cái)務(wù)問(wèn)卷、生存調(diào)查和保險(xiǎn)金額控制忽略不計(jì)，更談不上職業(yè)、年齡、財(cái)務(wù)狀況等與承保金額的比例關(guān)系，只遵循核保規(guī)程，實(shí)踐證明這是不夠的，尚需做大量的細(xì)致工作。

(2)保險(xiǎn)公司的某些經(jīng)營(yíng)策略助長(zhǎng)了保險(xiǎn)欺詐。在許多保險(xiǎn)公司，不論成立初期，還是發(fā)展時(shí)期，重規(guī)模速度、輕質(zhì)量，對(duì)業(yè)務(wù)員的待遇、晉升標(biāo)準(zhǔn)主要是根據(jù)保費(fèi)業(yè)績(jī)量和單子數(shù)量，保險(xiǎn)公司也是根據(jù)規(guī)模即人均保費(fèi)，來(lái)確定員工的崗位人數(shù)，上級(jí)公司根據(jù)保費(fèi)業(yè)績(jī)來(lái)核定下屬公司費(fèi)用等。顯然，保險(xiǎn)業(yè)如此獲得的發(fā)展只能算是病態(tài)發(fā)展。

(3)部分保險(xiǎn)公司內(nèi)部員工和業(yè)務(wù)相關(guān)人員參與騙賠。我國(guó)目前還沒(méi)有對(duì)保險(xiǎn)公司內(nèi)部員工和業(yè)務(wù)相關(guān)人員參與欺騙保費(fèi)總量的精確統(tǒng)計(jì)。在國(guó)外，如1996年7月英國(guó)著名的安家會(huì)計(jì)事務(wù)處發(fā)表的一份調(diào)查報(bào)告稱，世界各國(guó)的公司因員工詐騙，每年損失高達(dá)數(shù)十億美元，其中包括保險(xiǎn)公司的員工欺詐。

2.4 少數(shù)保險(xiǎn)代理人對(duì)保險(xiǎn)欺詐起到推波助瀾的作用

(1)宣傳產(chǎn)品即保險(xiǎn)條款，不以相對(duì)應(yīng)的條款、說(shuō)明書(shū)為宣導(dǎo)依據(jù)，而是想當(dāng)然，將眾多條款的“保險(xiǎn)責(zé)任”相互篡改，怎樣有利于吸引保戶就怎樣說(shuō)，出現(xiàn)大量的誤導(dǎo)、誘惑，構(gòu)成對(duì)保戶的欺騙。

(2)不能代表保險(xiǎn)公司向投保人和被保險(xiǎn)人履行保險(xiǎn)人如實(shí)告知的義務(wù)。如:填寫(xiě)投保單，不按“展業(yè)規(guī)范”要求履行第一核保人初級(jí)核保的義務(wù)和責(zé)任，不按要求介紹“填寫(xiě)投保單須知”，客戶的投保人資料、被保險(xiǎn)人資料、特別是告知事項(xiàng)，也就憑印象填寫(xiě)，投保人、被保險(xiǎn)人過(guò)去相信代理人(業(yè)務(wù)員)在沒(méi)有認(rèn)真審查各欄是否屬實(shí)的前提下，被保險(xiǎn)人、投保人糊涂簽字。

(3)部分業(yè)務(wù)員實(shí)施“兩頭騙”。如:蓄意截留保費(fèi)、攜款潛逃;偽造客戶簽名，投保時(shí)謊言索要投保人身份證復(fù)印件，辦理“委托書(shū)”和“退保申請(qǐng)”，持保單退保、騙取保費(fèi);串通投保人，先投保、再退保、騙取傭金等。

3 保險(xiǎn)欺詐的防范對(duì)策

我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)還處在發(fā)展初期，發(fā)現(xiàn)保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展過(guò)程中的不足，超前預(yù)防，制定強(qiáng)有利措施防范保險(xiǎn)欺詐，是確保我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)健康發(fā)展的重要前提。防范保險(xiǎn)欺詐應(yīng)從以下幾方面著手:

(1)發(fā)動(dòng)社會(huì)力量、宣傳煤體，宣傳保險(xiǎn)業(yè)在我國(guó)全面建設(shè)小康社會(huì)中的重要性，引導(dǎo)社會(huì)成員學(xué)習(xí)保險(xiǎn)知識(shí)和相關(guān)法律知識(shí)，深刻了解保險(xiǎn)欺詐的危害性，增強(qiáng)全社會(huì)的誠(chéng)信觀念和反欺詐能力。

(2)加強(qiáng)保險(xiǎn)公司員工以及業(yè)內(nèi)人士的培訓(xùn)教育，將承保前的調(diào)查、評(píng)估、職業(yè)、健康狀況、財(cái)務(wù)、住址等等詢問(wèn)清楚，據(jù)實(shí)填寫(xiě)。強(qiáng)化對(duì)保險(xiǎn)從業(yè)人員的道德、保險(xiǎn)知識(shí)、法規(guī)教育，提高從業(yè)人員的綜合素質(zhì)。嚴(yán)肅內(nèi)部人員管理紀(jì)律，建立和強(qiáng)化內(nèi)部監(jiān)察防控機(jī)制，增強(qiáng)對(duì)職業(yè)性保險(xiǎn)欺詐的打擊力度。

(3)深入研究保險(xiǎn)欺詐案例，總結(jié)和歸納造成保險(xiǎn)欺詐的管理技術(shù)原因，進(jìn)一步完善保險(xiǎn)條款和保險(xiǎn)單的設(shè)計(jì)，抓好技術(shù)細(xì)節(jié)，積極引進(jìn)高科技防偽技術(shù)手段，增強(qiáng)預(yù)防保險(xiǎn)欺詐措施的嚴(yán)密性，提高防范保險(xiǎn)欺詐的技術(shù)水平和綜合能力。

(4)進(jìn)一步完善預(yù)防和懲治保險(xiǎn)欺詐的法律法規(guī)，加大對(duì)保險(xiǎn)欺詐行為投訴和打擊力度，不論案件大小，成功與未遂，只要有欺詐行為都應(yīng)得到嚴(yán)厲打擊和法律制裁，追究其法律責(zé)任，發(fā)揮法律的震懾、警示作用，把保險(xiǎn)欺詐抑制在萌芽狀態(tài)。

(5)加強(qiáng)行業(yè)內(nèi)反欺詐工作的協(xié)作和交流，業(yè)務(wù)上互相學(xué)習(xí)，信息相互溝通，對(duì)有欺詐前科的“客戶”和“黑業(yè)務(wù)員”行業(yè)內(nèi)要互通信息，列入誠(chéng)信數(shù)據(jù)庫(kù)，以降低跨公司從事保險(xiǎn)欺詐的可能性，構(gòu)筑保險(xiǎn)行業(yè)聯(lián)合反欺詐的信息網(wǎng)絡(luò)。

(6)建立必要的賠案回避機(jī)制、監(jiān)督機(jī)制、制約機(jī)制、評(píng)價(jià)機(jī)制、復(fù)查機(jī)制，認(rèn)真處理每一起，嚴(yán)格把住保險(xiǎn)合同審查關(guān)、保費(fèi)收取審核關(guān)、賠案現(xiàn)場(chǎng)取證關(guān)、賠款支付復(fù)查關(guān)，做到保險(xiǎn)欺詐事前可防、過(guò)程可控、事后可查，構(gòu)建完整的反欺詐制度體系，為增強(qiáng)防范保險(xiǎn)欺詐能力奠定制度基礎(chǔ)。

［1］ 裴勝春.保險(xiǎn)欺詐防范與處理實(shí)務(wù)全書(shū)［M］.北京:中國(guó)檢察出版社，1999.

［2］ 馬永偉.保險(xiǎn)知識(shí)讀本［M］.北京:中國(guó)金融出版社，2000.

［3］ 馬嗚家.保險(xiǎn)代理基礎(chǔ)知識(shí)［M］.北京:中國(guó)商業(yè)出版社，1998.

［4］ 中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法［M］.呼和浩特:內(nèi)蒙古人民出版社，2009.

On insurance fraud and the countermeasures

ZHAO Li-jun

(Liaoyuan Branch of China Life Insurance Corporation，Liaoyuan 136200，China)

This paper，focusing on insurance fraud and its elements，analyzes the causes.Aiming at the problems of some commercial insurance companies’poor guard against insurance fraud，it gives some ideas on maintaining insurance market order and promoting the sound and rapid development of China＇s insurance industry by improving the relevant systems，popularizing the insurance and related legal knowledge，strengthening the training and education for employees of insurance companies，perfecting the design of insurance terms and certificates and complying with Insurance Law.

commercial insurance;insurance fraud;preventive measure;insurance law and regulation.

D922.284

A

1009－3907(2010)07－0096－02

2010－03－01

趙利軍(1963－)，男，吉林遼源人，助理工程師，主要從事保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)與管理研究。

責(zé)任編輯:沈宏梅