王勁

股骨遠端(髁上、髁間)骨折因解剖結(jié)構(gòu)的特殊性和損傷的復(fù)雜性，臨床治療非常困難，既往多采用鋼板內(nèi)固定，其臨床合并骨折畸形愈合，膝關(guān)節(jié)僵硬等帶發(fā)癥機率較高。隨著近年來逆行交鎖髓內(nèi)釘治療股骨遠端骨折的廣泛應(yīng)用，這個難題得到了有效的解決，為進一步了解各自的優(yōu)缺點和適應(yīng)證，本院將1998年12月至2005年12月骨科住院進行逆行交鎖髓內(nèi)釘治療的38例患者，與同期進行髁鋼板治療的10例患者以及動力髁部螺釘治療的20例患者的臨床療效加以分析，比較如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 髁鋼板治療10例，男7例，女3例，年齡20～52歲，平均39.4歲;左側(cè)4例，右側(cè)6例，其中開放骨折1例;按AO/ASIF分類:A2型3例，A3型1例，C1型4例，C2型2例。動力髁部螺釘治療20例，男性14例，女6例，年齡25～42歲，平均35.1歲，左側(cè)12例，右側(cè)8例，其中開放骨折3例;按AO/ASIF分類:A2型4例，A3型6例，C1型4例，C2型4例，C3型2例;逆行交鎖髓內(nèi)釘治療38例，男20例，女18例，年齡20～60歲，平均36.1歲;左側(cè)22例，右側(cè)16例，其中開放骨折5例。按AO/ASIF分類:A2型6例，A3型8例，C1型10例，C2型10例，C3型4例。

1.2 手術(shù)方法 閉合骨折常規(guī)行脛骨下1/3骨牽引，擇期手術(shù)。對開放骨折均急診徹底清創(chuàng)后即行內(nèi)固定治療。手術(shù)根據(jù)患者全身情況采用持續(xù)硬膜外麻醉或全麻手術(shù)均取膝關(guān)節(jié)前正中切口切開，髕骨向外翻轉(zhuǎn)，切開關(guān)節(jié)囊并向上延長，暴露股骨干遠端及髁部，保留粉碎性折塊血液供應(yīng)。髁鋼板及動力髁部螺釘(DCS)均選擇外側(cè)切口，C2、C3型骨折需向下延長切口。逆行交鎖髓內(nèi)釘組A型、C1型選擇外側(cè)小切口輔以髕韌帶內(nèi)側(cè)小切口，其余選擇前外側(cè)切口。術(shù)后逆行交鎖髓內(nèi)釘組，均不需外固定，術(shù)后3 d開始CPM功能鍛煉。髁鋼板及DCS組A型不需外固定，C型骨折需石膏固定3～6周。疼痛減輕時可行CPM功能鍛煉。經(jīng)X線檢查證實骨折區(qū)有愈合傾向時，開始持雙拐鍛煉，有連續(xù)骨痂生長時逐漸負重行走。

2 結(jié)果

10例采用髁鋼板者，術(shù)后隨訪8～24個月，平均22個月，骨折骨折I期愈合7例，延遲愈合2例，不愈合1例，參考Neer評分標準，按行走疼痛程度、膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定程度、活動范圍、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻及短縮程度進行綜合評定。結(jié)果優(yōu)2例，良4例，可3例，差1例，優(yōu)良率60%，20例采用動力髁部螺釘治療者中隨訪時間16～23個月，平均21個月，骨折I期愈合15例，延遲愈合5例。參考前法評定結(jié)果優(yōu)8例，良7例，可4例，差1例，優(yōu)良率75%。38例采用逆行交鎖髓內(nèi)釘者中隨訪時間15～28個月，平均20個月，骨折I期愈合34例，延遲愈合4例。參考前法評定結(jié)果優(yōu)24例，良12例，可2例，優(yōu)良率94%。

3 討論

股骨遠端骨折內(nèi)固定的方法很多，最常用的內(nèi)固定方法有L型髁鋼板、動力髁螺釘(DCS)、逆行交鎖髓內(nèi)釘?shù)?，L型鋼板固定，但固定不牢，且由于安放時定位較難，而造成膝內(nèi)外翻畸形，并發(fā)癥發(fā)生率高，同L型髁鋼板及DCS相比，國內(nèi)李強一［1］等認為，逆行交鎖髓內(nèi)釘有著明顯的優(yōu)勢。GSH釘是Green、Seligson和Henrg在1990年研究推出的一種新的治療股骨遠端骨折的髓內(nèi)固定物。近年來已廣泛應(yīng)用。它符合髁部的生物力學(xué)要求，通過髓內(nèi)中心性固定，所受彎曲應(yīng)力幾乎為零，從生物力學(xué)方面為骨折部位提供了堅強的內(nèi)固定，骨折端均勻地承受軸向壓力，避免剪、折、扭等有害應(yīng)力，最大限度地克服了應(yīng)力遮擋。通過股骨髓腔內(nèi)髓內(nèi)釘相互多點接觸內(nèi)夾板固定作用及交鎖釘對主釘?shù)逆i固作用，逆行交鎖髓內(nèi)釘即能保持肢體長度，控制旋轉(zhuǎn)，穩(wěn)定骨折端，負重時又能保持骨折端緊密接觸，刺激骨痂生長，是一種彈性固定，符號骨折愈合所需要的力學(xué)環(huán)境［2］。從生物力學(xué)角度，GSH釘對股骨遠端固定是最合適的固定［3］，可防止骨折復(fù)位后短縮和旋轉(zhuǎn)移位，因而能達到堅強的內(nèi)固定，不需要石膏外固定，手術(shù)后能早期進行關(guān)節(jié)功能鍛煉，可以避免鋼板固定時過多的剝離斷端的軟組織，減少了周圍的軟組織分離和血供的破壞，有利于骨折的愈合，同時它具有手術(shù)時間短、出血少、周圍軟組織及骨膜剝離少可促進骨折愈合、可早期行CPM活動等優(yōu)點。

本組資料結(jié)果顯示逆行交鎖髓內(nèi)釘治療的優(yōu)良率高于其他兩種方法。治療時注意因為股骨遠端膨大、皮質(zhì)薄、髓腔大的特點，為了防止鎖釘松動引起骨折斷端移位、旋轉(zhuǎn)，遠近斷端一般各應(yīng)使用3枚或3枚以上的鎖釘牢嚺固定，在治療C型尤其是C2、C3型骨折時由于髁間應(yīng)力和剪切力大，容易發(fā)生髁間的分離移位，更應(yīng)該考慮到固定的牢固性，以保證髁間關(guān)節(jié)面的平整。筆者的主張是對于C2、C3型骨折或骨質(zhì)疏松者使用1～2枚骨螺栓穿過髓內(nèi)釘釘孔來代替遠端鎖釘，以便髁間能達到堅強的固定。本組發(fā)生的1例術(shù)后1個月遠端鎖釘松動的病例屬于C3型，當(dāng)時未用骨螺栓，因過早負重鍛煉而導(dǎo)致髁間分離移位，經(jīng)改用骨螺栓后1年骨愈合。所以筆者在強調(diào)使用骨螺栓代替遠端鎖釘?shù)耐瑫r要求對于不穩(wěn)定的骨折應(yīng)該臥床，2～3個月后再下床扶拐部分負重鍛煉。

逆行交鎖髓內(nèi)釘在治療股骨遠端骨折時也存在不足，CSH理想的適應(yīng)證為膝關(guān)節(jié)平面以上20 cm內(nèi)的股骨髁上及髁間骨折，如取出髓內(nèi)釘時需要第二次打開關(guān)節(jié)囊，有人擔(dān)心這樣對關(guān)節(jié)的損傷大，容易引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。筆者認為髓內(nèi)釘?shù)尼斘擦粲陉P(guān)節(jié)面里1～2 mm左右，不影響關(guān)節(jié)的活動，且進釘點在非負重關(guān)節(jié)面，不會造成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。

總之，逆行交鎖髓內(nèi)針治療股骨遠端骨折，能夠提供堅強內(nèi)固定，創(chuàng)傷小，操作方便，術(shù)后配合CPM早期功能鍛煉，可獲得滿意的療效。

［1］李強一，張秋琴，韓擎天，等.股骨遠端骨折三種內(nèi)固定方法生物力學(xué)比較研究與臨床應(yīng)用.骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2001，16(4):277.

［2］凌志恒，宮堅，潘峻.逆向交鎖髓內(nèi)釘治療股骨髁上骨折.鐵道醫(yī)學(xué)，2001，29:237.

［3］鄭琪，畢大衛(wèi)，王以進，等.股骨髁上骨折四種內(nèi)固定的生物力學(xué)評估.醫(yī)用生物力學(xué)，2002，17(2):75-797.