鄧翠平

在分娩過程中，由于先露部的下降與對盆底的直接壓迫，肛提肌向下與兩側(cè)擴(kuò)展，會陰體變薄，陰道皺襞展平，所以會陰與陰道是分娩期最易被損傷的部分。除盆底肌肉外，凡同時(shí)累及部分或全部肛門括約肌，甚至直腸下段前壁的損傷，為會陰III度裂傷。我院2003年4月至2009年3月經(jīng)陰道分娩1413例，其中發(fā)現(xiàn)會陰III度裂傷者4例。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 資料來源 2003年4月至2009年3月在我院陰道分娩發(fā)現(xiàn)會陰III度裂傷共4例，其中1例為陰道下1/3炎性瘀痕狹窄。①年齡、孕周、孕產(chǎn)次的分布:年齡最小19歲，最大25歲，平均25.36歲;全部病例在妊振40周±之間，無早產(chǎn)或過期妊娠者，且均為第1次分娩，其中3例為第1次妊振，1例為第2次妊娠;②妊振合并癥:2例合并有胎兒宮內(nèi)窘迫，1例合并胎膜早破，1例合并羊水污染;③裂傷程度:1例存在直腸黏膜損傷，其余3例僅存在肛門括約肌斷裂。

1.2 會陰III度裂傷的有關(guān)因素 ①軟產(chǎn)道疤痕性裂傷(l例)。切開陰道后壁環(huán)行疤痕后行胎頭負(fù)壓吸引助娩，產(chǎn)后發(fā)現(xiàn)直腸前壁及膀胱均有裂傷。急診行會陰修補(bǔ)術(shù)及開腹膀胱修補(bǔ)術(shù);②非軟產(chǎn)道疤痕性會陰III度裂傷(3例)。

2 治療及預(yù)后

全部病例均及時(shí)行會陰修補(bǔ)，術(shù)后6～7 d拆線后均痊愈出院。

3 討論

3.1 根據(jù)以上病例分析，會陰III度裂傷原因有以下幾種①產(chǎn)婦軟產(chǎn)道梗阻、狹窄、有疤痕時(shí)，會陰、陰道均可因擴(kuò)張困難而導(dǎo)致在分娩過程中裂傷;②在一些梗阻性難產(chǎn)病例，會陰體肌肉被伸展并受損傷，且第2產(chǎn)程延長或滯產(chǎn)，胎頭壓迫盆底組織過久，雖然在分娩后會陰皮膚表面可仍保持完整，但皮膚下的肌肉往往已被過度伸展而使肌纖維斷裂;③手術(shù)助產(chǎn)中的原因:會陰正中切口過小，未很好保護(hù)會陰，分娩時(shí)切口可向下撕裂至肛門括約肌和(或)直腸，或會陰左斜切口過小，切口可向下、內(nèi)延長而致肛門括約肌和(或)直腸裂傷，另外在胎頭負(fù)壓吸引術(shù)、產(chǎn)鉗助產(chǎn)術(shù)及件牽引術(shù)中，可因接產(chǎn)時(shí)牽引方向不正確或牽引速度過快引起會陰III度裂傷;④胎兒因素:胎兒過大或先露部異常亦可引起會陰裂傷，但我院統(tǒng)計(jì)無巨大兒病例;⑤接產(chǎn)時(shí)處理不當(dāng):a.不恰當(dāng)運(yùn)用催產(chǎn)素使宮縮過強(qiáng)，胎兒過快經(jīng)陰道娩出，軟產(chǎn)道未得到充分?jǐn)U張;b.或未能準(zhǔn)確掌握產(chǎn)程，保護(hù)會陰不當(dāng)，如過分用力，持續(xù)壓迫會陰使會陰水腫，不能充分伸展，或胎肩娩出時(shí)未繼續(xù)保護(hù)會陰，均可造成嚴(yán)重會陰、陰道撕裂。

3.2 正確處理 ①縫合:修補(bǔ)會陰III度裂傷時(shí)，應(yīng)仔細(xì)辨清解剖關(guān)系與預(yù)防感染。清洗外陰及傷口，腸線間斷縫合直腸壁撕裂處，腸線間斷縫合肛門括約肌斷端及筋膜鞘，然后腸線縫合肛提肌、會陰深淺橫肌及球海綿體肌等組織，并逐層縫合陰道黏膜、會陰皮膚及皮下組織。試肛門收縮良好;②會陰護(hù)理:保持會陰清潔，大便后用消毒液沖洗或擦洗創(chuàng)面;③全身用足量抗生素;④控制飲食:產(chǎn)后3 d內(nèi)全流食，3 d后改為半流食，并口服液體石蠟以軟化、潤滑大便，以防止硬結(jié)而致排便時(shí)傷口裂開。

3.3 預(yù)防 ①提高產(chǎn)前檢查質(zhì)量，在妊娠早期應(yīng)作一次陰道檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)軟產(chǎn)道異常，如陰道疤痕、陰道橫隔或縱隔等，對陰道有較重疤痕性狹窄者，可考慮及早剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩;②加強(qiáng)接生人員培訓(xùn)，熟悉分娩機(jī)轉(zhuǎn)，嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，正確保護(hù)會陰，準(zhǔn)確掌握產(chǎn)程。接產(chǎn)時(shí)同時(shí)應(yīng)注意不要使陰道前壁和/或膀胱損傷;③陰道手術(shù)切開時(shí)，應(yīng)作較大的會陰側(cè)切，避免切口向其他方向撕裂。胎吸、產(chǎn)鉗、臀牽助產(chǎn)時(shí)應(yīng)注意牽拉方向與速度，與保護(hù)會陰者密切配合避免產(chǎn)傷;④使用催產(chǎn)素時(shí)應(yīng)正確掌握時(shí)機(jī)與用量;⑤做好產(chǎn)前宣教工作，指導(dǎo)孕產(chǎn)婦在分娩時(shí)正確運(yùn)用腹壓和深呼吸運(yùn)動，以防止胎兒娩出過快。