張克祥 楊青松 胡軼 劉洋

肱骨髁間骨折的發(fā)生率不到成人骨折的 1%,至今仍是比較常見的復雜骨折。其治療具有很大的挑戰(zhàn)性,本科自2004年 8月至 2008年12月采用肱骨遠端雙側(cè)塑形鋼板內(nèi)固定復位治療肱骨髁間骨折共 26例,取得滿意效果,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組 31例,男 18例,女 13例;平均年齡39.5歲(19～61)歲,部位:左側(cè)肘關節(jié) 20例、右側(cè)肘關節(jié) 11例,致傷原因:摔傷 23例、高處墜落傷 4例、車禍傷 4例,均為閉合新鮮骨折,合并損傷:患側(cè)尺橈骨骨折 1例、尺神經(jīng)挫傷2例、骨折常用 Riseborough分型[1]、Ⅰ型 4例﹑Ⅱ型 5例、Ⅲ型 21例、Ⅳ型 1例。

1.2 手術方法 患者仰臥位、采用臂叢麻醉或全麻使用充氣止血帶,患肢屈肘 90°置于胸前,肘后正中切口,切口始于鷹嘴尖端遠端 5 cm沿上臂中線內(nèi)側(cè)向近端延伸,止于鷹嘴尖端上方 10～15 cm。切口皮膚至深筋膜,向內(nèi)外兩側(cè)游離皮瓣至內(nèi)外髁在尺神經(jīng)溝位置尋找并游離,保護神經(jīng)。距尺骨鷹嘴近端 2 cm處v型截骨,將尺骨鷹嘴截骨塊及三頭肌腱掀起,充分顯露肱骨遠端,在肱骨下端做骨膜下分離,翻開組織盡量保留附著在骨折塊上的軟組織。

1.3 整復固定 接以下三個步驟將肱骨遠端骨折整復:①將兩髁整復并固定在一起;②如內(nèi)、外上髁有骨折,將內(nèi)或外上髁部整復并固定在肱骨干骺端;③將已組合在一起的髁部固定于肱骨干骺端[2]。

1.4 術后處理 31例手術后均得到近似解剖復位及堅強的內(nèi)固定治療,術后 24～48 h拔除引流管后,即行左肘關節(jié)的主動屈伸及前旋的旋轉(zhuǎn)動能鍛煉,手術后常規(guī)服用吲哚美西4～6周,防止骨化性肌炎,預防性抗感染 5～7 d。

1.5 肘關節(jié)功能評估方法 對患者的肘關節(jié)功能評價采用Mayo[3]肘關節(jié)評估指數(shù)進行評估。

2 結(jié)果

31例患者均獲得隨診,隨診時間 1～3年、平均 15個月,骨折全部愈合,無骨化性肌炎發(fā)生,無 1例術后感染患者。2例尺神經(jīng)損傷患者術中探查無神經(jīng)斷端行神經(jīng)外膜松解,外移至皮下后 6個月 ～1年之內(nèi)均恢復。3例術后出現(xiàn)尺神經(jīng)麻痹表現(xiàn),經(jīng) 3～6個月營養(yǎng)神經(jīng)治療后好轉(zhuǎn),根據(jù):Mayo肘關節(jié)功能評估指數(shù)結(jié)果:優(yōu) 16例、良 9例、可 5例、差 1例;優(yōu)良率為 80.6%。

3 討論

3.1 治療時間的選擇 手術時機的選擇同樣十分重要,在條件許可的情況下應盡早手術治療,如局部軟組織水腫輕,可在外傷水腫好轉(zhuǎn)后行手術治療。本組病例中無超過三周陳舊患者。

3.2 治療方法的選擇 對于 RiseBorogh分型Ⅰ型骨折,本科采用經(jīng)上肢石膏后托外固定 4周,拆除石膏托行肘關節(jié)主動及被動功能鍛煉,對于Ⅱ﹑Ⅲ型骨折由于肱骨內(nèi)外髁附著肌肉的牽拉,骨折塊多有移位,手法復位無法順復關節(jié)面的解剖復位,且外固定時間較長不利于早期動能鍛煉,往往出現(xiàn)肘關節(jié)大部分功能喪失,筆者采用切開復位雙側(cè)塑形鋼板內(nèi)固定治療,術中重建肱骨小頭的前傾,恢復肘關節(jié)解剖位置,達到堅強的內(nèi)固定,術后早期進行肘關節(jié)的功能鍛煉,恢復肘關節(jié)的功能。

3.3 手術入路的選擇 肱骨遠端骨折手術入路要求充分暴露骨折部位和關節(jié)面,同時要盡量減少副損傷的發(fā)生。目前應用較多的手術入路主要有尺骨鷹嘴截骨和肱三頭肌舌行瓣入路及肱三頭肌兩側(cè)入路,尺骨鷹嘴截骨入路顯露肱骨遠端關節(jié)面較充分,可避免肱三頭肌損傷,有利于關節(jié)早期功能鍛煉,缺點為人為造成骨折,增加創(chuàng)傷性關節(jié)內(nèi)粘連。肱三頭肌舌行瓣,顯露不如前者充分,并且損傷肱三頭肌止點,術后制動時間長,影響術后早期功能鍛煉,肱三頭肌兩側(cè)入路顯露范圍局限,無法充分顯露髁間骨塊及復位固定,但適用于簡單骨折,術后可以早期行肘關節(jié)主動功能鍛煉。

3.4 內(nèi)固定材料的選擇 關節(jié)內(nèi)骨折必須解剖復位,并予以堅強的內(nèi)固定,以便早期鍛煉,雙側(cè)塑形鋼板技術采用內(nèi)外側(cè)垂直固定。將鋼板塑形使之適合骨折處形態(tài),將可塑形的3.5mm重建鋼板應用于肱骨外側(cè)柱的后面重建肱骨小頭的前傾,將塑形的 1/3管形鋼板應用于肱骨內(nèi)側(cè)柱的內(nèi)側(cè)緣,在矢狀﹑冠狀面兩個平面上同時作用,增加了骨折的穩(wěn)定性。髁間粉碎骨塊以 1～2枚全螺紋松質(zhì)骨螺釘固定注意固定裝置不能侵犯鷹嘴窩及冠狀窩,否則,肘關節(jié)伸或屈的功能將會喪失。還必須注意橫穿髁部的螺絲釘切不可穿透滑車關節(jié)軟骨或潛入其下。減少創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生。

3.5 尺神經(jīng)的處理 本組患者術中常規(guī)行尺神經(jīng)前移至皮下以避免骨折愈合過程中骨痂卡壓或內(nèi)側(cè)鋼板刺激引起尺神經(jīng)麻痹的發(fā)生,利于早期鍛煉,恢復肘關節(jié)的功能。術后 3例出現(xiàn)尺神經(jīng)麻痹表現(xiàn),考慮為術中分離,牽拉尺神經(jīng)或術后內(nèi)側(cè)鋼板擠壓所致,經(jīng)神經(jīng)營養(yǎng)藥物及高壓氧治療 3～6個月后均恢復。

總之肱骨髁間骨折屬于關節(jié)內(nèi)骨折,要求解剖復位、切開、復位雙側(cè)鋼板內(nèi)固定是較好的治療方法,將骨折堅強的固定起來,其抗彎、抗扭、抗剪力及抗旋轉(zhuǎn)性能好,為術后早期進行功能鍛煉創(chuàng)造了條件,以期獲得良好的肘關節(jié)功能。

[1]Delee JC,Green DP,Wilkins KE.Fractures and dislocations of the elbow.In Rockwood CA Jr,Green DP,editors:Fractures in adults,ed 2,Philadelphia:1984,JB Lippincott.

[2]盧世壁,王繼芳.坎貝爾骨科手術學.山東科學技術出版社,2001:2259.

[3]Morrey MF,An KN.Functional evaluation of the elbow.In:Lampert R.The elbow and its disorder.3rd ed.Philadelphia:WB Saunders company,2000:74-83.