高瑞鳳 朱曄 劉興姣

胃癌是最常見的惡性腫瘤之一，傳統(tǒng)對胃癌的診斷主要依靠X線鋇餐及胃鏡檢查，近年來，隨著超聲技術(shù)的提高，超聲具有的無痛苦、無放射損害，且能實時動態(tài)、重復觀察等優(yōu)點，為臨床提供了新的選擇［1-4］，本文通過分析37例胃癌的超聲圖像特征，提高超聲對胃癌的診斷價值。

1 材料和方法

1.1 材料 收集了2005～2009年胃癌患者37例，男25例，女12例。年齡27～83歲，平均56.3歲。所有患者術(shù)前均經(jīng)胃鏡活檢證實。全部病例于術(shù)前10 d內(nèi)行超聲檢查，檢查結(jié)果分別由專家進行評定。胃癌患者的臨床表現(xiàn)主要有上腹不適，腹脹，食欲減退，消化不良，疲倦無力或惡心、嘔吐，消瘦等。

1.2 方法 使用日立EUB-8500型超聲診斷儀，探頭頻率3.5～5.0 MHz，B超查前患者禁食8 h以上，應用“胃B超快速顯像劑”10 ml加入溫開水500～600 ml飲用，囑患者緩緩飲入并休息1～2 min后開始經(jīng)腹壁體表超聲檢查，取仰臥位、側(cè)臥位、半坐位等多種體位，按胃的體表投影區(qū)域進行連續(xù)縱、橫斷面掃描，仔細觀察胃壁各層次結(jié)構(gòu)、厚度、胃黏膜表面、蠕動、排空及胃周器官病變等。

1.3 進展期胃癌超聲分型標準 進展期胃癌超聲分型主要依據(jù)朱春山［5］等超聲分型，分為腫塊型(即BormannⅠ型);局限潰瘍型(即BormannⅡ型);浸潤潰瘍型(即BormannⅢ型)和彌漫浸潤型(即BormannⅣ型)。

2 結(jié)果

本組37例進展期胃癌中B超診斷符合36例，準確率為97.3%(36/37)。按部位分，其中胃竇癌20例，占54.1%(20/37)，賁門胃底癌7例，占18.9%(7/37)，胃小彎側(cè)癌4例，占10.8%(4/37)，胃大彎側(cè)癌3例，占8.1%(3/37)，全胃癌3例，占8.1%(3/37)。按大體形態(tài)分，其中BormannⅠ型2例，占5.4%(2/37)，BormannⅡ型 12例，占 32.4%(12/37)，BormannⅢ型20例，占54.1%(20/37)，BormannⅣ型 3例，占8.1%(3/37)。

2.1 正常胃壁聲像圖 聲像圖上可以清晰顯示胃壁光速連續(xù)，為3層強回聲和2層低回聲相間的5層結(jié)構(gòu)。由內(nèi)向外，第1層為強回聲，相當于黏膜層和胃內(nèi)氣體及內(nèi)容物的反射界面。第2層為低回聲，相當于黏膜肌層。第3層為強回聲，代表黏膜下層。第4層為低回聲，相當于固有肌層，第5層為強回聲，代表漿膜層。胃壁內(nèi)外兩條強回聲帶間距代表胃壁厚度，正常胃壁厚度3～4 mm，幽門部厚度可達6 mm。

2.2 BormannⅠ型聲像圖 聲像圖表現(xiàn)為局限性低回聲腫塊，向胃內(nèi)凸起，表面凹凸不平，形成類似菜花狀或蕈傘狀低回聲或雜亂回聲腫塊，病變一般侵及黏膜層、黏膜下層及肌層，胃壁的完整性受到破壞，胃壁外周結(jié)構(gòu)完整，胃蠕動在病變部位中止。

2.3 BormannⅡ型聲像圖 聲像圖顯示潰瘍較大，邊緣隆起明顯呈環(huán)堤狀，基底部呈局限性低回聲反射，病變與正常胃壁之間界限較清晰，病變部位胃蠕動緩慢。

2.4 BormannⅢ型聲像圖 聲像圖上可見較明顯的潰瘍向腔內(nèi)突起，呈火山口狀，基底部范圍較大，呈彌漫性低回聲，胃壁結(jié)構(gòu)不清，與周圍正常組織界限不明顯，病變部位胃蠕動消失。

2.5 BormannⅣ型聲像圖 胃壁呈低回聲彌漫性不規(guī)則增厚，胃壁厚度＞1.0 cm，胃壁各層結(jié)構(gòu)消失。當病變累及范圍較小時，局部胃壁增厚，向腔內(nèi)隆起，胃腔呈“鼠尾狀”狹窄，若累及全胃時，則整個胃壁增厚，僵硬，胃腔狹窄，又稱“革袋胃”或“皮革胃”，病變部位胃蠕動消失。

3 討論

胃癌是臨床常見惡性腫瘤之一，好發(fā)年齡在40～60歲，男多于女。既往主要依靠胃鏡和X線鋇餐造影進行檢查診斷。近年來，CT、磁共振、超聲都開展了對胃癌的檢查，隨著實時超聲分辨力的提高和檢查方法的改進，對胃癌的無創(chuàng)性檢查、患者容易接受等優(yōu)點，使其對胃癌診斷成為可能，并且日趨成熟，在臨床實踐中取得了滿意效果，其診斷準確率達97%以上［6-8］，本組資料的診斷率達到 97.3%(36/37)，與文獻報道相符。實時超聲不僅能確定病變部位、大小及形態(tài)，尤其對胃壁浸潤深度、對器官浸潤程度及周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況的判斷具有獨到之處。超聲對賁門的顯示率幾乎為100%，且干擾小，對于賁門癌、食道-賁門癌、賁門-胃底癌可以于空腹時清晰顯示。而且超聲檢查方法患者容易接受，一般胃癌患者都有程度不同的上消化道不適癥狀，這種檢查方法既無毒性也無創(chuàng)傷性，患者檢查時無痛苦，要服的胃增效液口感良好，特別是年老體弱者更為適宜［7-9］。為進展期胃癌患者檢查提供了簡便有效的方法，能起到胃鏡及病理檢查前有效的篩選作用。

目前，胃癌超聲形態(tài)學分類多沿用 Borrmann分型［7-10］:腫塊型(即BormannⅠ型)，局限潰瘍型(即BormannⅡ型)，浸潤潰瘍型(即 BormannⅢ型)和彌漫浸潤型(即 BormannⅣ型)，彌漫浸潤型胃癌其癌組織以向胃壁內(nèi)呈彌漫性或局限性浸潤性生長為特征，與周圍正常組織無明顯界限，致使受累胃壁增厚、變硬、胃腔縮小，其黏膜皺壁僅部分消失。典型浸潤型胃癌其形狀類似皮革制成的囊袋，因而又有“革囊胃”或“皮革胃”之稱。此種分型法基本反應了胃癌的聲像圖特征，與胃鏡、臨床分型接近。同時，本文認為超聲診斷胃癌與X線鋇餐造影和胃鏡診斷最重要的區(qū)別在于超聲檢查還能判斷腫瘤是否突破漿膜向胃周圍組織或器官轉(zhuǎn)移，這對于臨床醫(yī)師確定腫瘤的治療方案起重要的參考作用。

正常胃壁的超聲表現(xiàn)為五層結(jié)構(gòu)(三層強回聲夾著二層弱回聲)其厚度不超過6 mm。當發(fā)生癌變時，癌細胞從黏膜層開始，逐漸侵入黏膜下層、肌層及漿膜層致胃壁不同程度的增厚，各層結(jié)構(gòu)相應消失。因此，胃癌聲像圖典型表現(xiàn)為胃壁增厚，胃壁各層次消失，呈均勻的稍弱回聲。季緒文［11］等認為，胃壁厚度在10 mm以內(nèi)，浸潤深度在肌層以內(nèi)，胃壁厚度在14 mm以上，浸潤至漿膜層的比例明顯增加，胃壁厚度在25 mm以上者，浸潤深度均達漿膜層，超聲對胃癌浸潤深度判定的準確率為74.5%。本組35例胃壁增厚均超過10 mm，其中有13例胃壁厚度均超過20 mm。加之由于胃壁肌層的腫瘤浸潤使胃壁失去正常蠕動及蠕動中斷等聲像圖特征，因此易于超聲診斷。同時由于本病呈浸潤性生長，病變所累及的胃壁一般較寬，因此易于被超聲檢查發(fā)現(xiàn)。本組10例均由B超首次發(fā)現(xiàn)并確診。既往文獻報道中，對胃癌的超聲診斷主要依靠胃壁局限對稱增厚的環(huán)狀低回聲包繞強回聲氣體所形成的“新月征”、“戒指征”、“馬蹄征”、“靶環(huán)征”、“面包圈征”、假腎征”、“火山口征”獨特的聲像圖表現(xiàn)，然而存在著假陽性，并無特異性［10-13］。因為正常賁門、幽門同樣可有類似聲像圖特征，當賁門、幽門存在炎性水腫時，胃壁增厚，回聲減低，易于出現(xiàn)這類征象而造成假陽性。國內(nèi)外報道認為胃壁厚度＞10 mm，胃壁各層結(jié)構(gòu)的改變對胃癌的超聲診斷基本形成了共識。根據(jù)實踐結(jié)合文獻［13-15］，本文認為胃癌的聲像圖主要表現(xiàn)有:①胃壁增厚＞10 mm，呈不均勻低回聲;②形態(tài)多樣不規(guī)則病變;③胃壁的分層結(jié)構(gòu)破壞、消失;④病變部位胃蠕動減緩、中止或消失。

超聲診斷進展期胃癌的符合率雖然較高，但仍需與胃炎、胃潰瘍、胃嗜酸性肉芽腫等非腫瘤性胃壁增厚性病變及與胃內(nèi)平滑肌瘤、間質(zhì)瘤、淋巴瘤等腫瘤性胃壁增厚性病變相鑒別，有時這些鑒別是很困難的［14-16］。

總之，胃充盈經(jīng)腹超聲能持續(xù)、動態(tài)觀察受浸潤器官情況，較準確地估計腫瘤的可切除性。而且超聲檢查無痛苦，費用低，方法簡便易行，患者容易接受，應用經(jīng)腹超聲術(shù)前評價進展期胃癌可在一定程度上彌補纖維胃鏡的局限，可明顯提高進展期胃癌分型診斷的準確性，其術(shù)前輔助診斷與評估作用在臨床上有一定的實用價值。

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