姜明旭

肛緣水腫指肛管及肛緣皮膚出現(xiàn)水腫，充血，隆起或腫脹，疼痛的癥狀。水腫是肛腸病術(shù)后的并發(fā)癥之一，是影響治愈率和治療效果的重要因素之一［1］。水腫給患者帶來諸多痛苦：如疼痛，肛門異物感，增加感染機(jī)會，遲緩愈合，水腫消退后殘留外痔影響療效。

1 術(shù)后水腫的原因

手術(shù)方法是治療痔瘡的主要方法，肛緣水腫是術(shù)后的主要并發(fā)癥之一，其發(fā)生率較高，術(shù)前，術(shù)中，術(shù)后的多種因素均可造成炎性水腫。

1.1 手術(shù)時(shí)機(jī)不當(dāng) 術(shù)前肛門部炎癥未完全控制，倉促手術(shù)，術(shù)后炎癥加重形成水腫。

1.2 術(shù)中 術(shù)后處理不當(dāng) 肛門部手術(shù)消毒不嚴(yán)格，術(shù)中不遵守?zé)o菌操作原則，致切口感染引起炎癥性水腫，局麻時(shí)注藥物部位過淺，藥物過于集中，淤積于皮下組織間隙或不慎損傷肛門部血管導(dǎo)致皮下出血，術(shù)后易形成水腫，混合痔僅作內(nèi)痔注射時(shí)藥物過于集中或誤注到齒線以下，使痔核腫脹，術(shù)中隨意鉗夾肛緣皮膚或鉗夾不切除的組織，牽拉過多，時(shí)間過長，造成瘀血性水腫，術(shù)中未考慮到麻醉時(shí)肛管松弛向外下移位等因素而導(dǎo)致切口過于短小，以致術(shù)后切口全縮在肛皮線上方，創(chuàng)面引流不暢造成水腫。創(chuàng)緣修剪不齊引起切緣皮瓣水腫，切口縫合張力過大，痔組織處理不徹底影響淋巴與靜脈回流而形成水腫。術(shù)中皮膚與皮橋未及時(shí)復(fù)位，敷料壓迫過緊，麻醉消失后肛門皮膚與皮橋不能回復(fù)到正常位置，導(dǎo)致肛管皮膚或皮橋嵌頓于肛門口，靜脈與淋巴回流障礙形成水腫。術(shù)畢時(shí)未仔細(xì)檢查手術(shù)創(chuàng)面出血情況，尤其是隱性出血，造成術(shù)后因滲漏而水腫，術(shù)后壓迫固定的紗布松解過早或?qū)浩鹊膭?chuàng)口內(nèi)敷料過早拿掉，使局部滲出增加而致水腫。

1.3 術(shù)后排便異常 大便困難，排便時(shí)間過長，下蹲過久，致肛管外翻，括約肌痙攣，靜脈回流障礙發(fā)生水腫;腹瀉，反復(fù)排便刺激傷口引起肛緣水腫，同時(shí)小便頻數(shù)不暢或尿潴留引起血液淋巴回流障礙而水腫。

2 預(yù)防

2.1 待炎癥消退后再手術(shù)，對嵌頓痔、血栓性外痔、炎性外痔等術(shù)前須控制炎癥，一般盡量待炎癥完全控制后再進(jìn)行手術(shù)。

2.2 預(yù)防感染 手術(shù)前術(shù)野消毒要徹底，術(shù)中注意無菌操作，術(shù)后適當(dāng)使用抗生素，做好坐浴、清洗、換藥工作。

2.3 選擇正確的手術(shù)方式 ①盡量徹底剝離干凈痔組織，尤其是曲張靜脈組織要徹底切除，對皮橋下的痔組織可將其潛行剝離切除。對小血栓多而散在者應(yīng)盡量將小血栓剝離干凈。采用血栓性外痔改良切除術(shù)，即在傳統(tǒng)的血栓性外痔切除術(shù)的基礎(chǔ)上加對側(cè)“V”型減壓切口，鈍性剝離靜脈叢，術(shù)畢再輔以擴(kuò)肛，為持續(xù)性緩慢的四指擴(kuò)肛，約2～3 min，取得滿意的預(yù)防水腫效果;②手術(shù)切口引流良好。注意修整創(chuàng)面，使切口平整，長度適當(dāng)，切口引流通暢，使肛門平整光滑，如需二次修理擴(kuò)創(chuàng)，最佳時(shí)間是術(shù)后10 d，此時(shí)手術(shù)創(chuàng)傷已進(jìn)人吸收增生期，長效麻醉尚未消失，故疼痛輕，不出血，即達(dá)到愈合后肛門平整，又不延長愈合時(shí)間。因此在不增加切口寬度的情況下，可向外延長手術(shù)切口以保證創(chuàng)面的通暢引流，引流情況得到改善后，可加快切口愈合;③做好皮膚與皮橋復(fù)位。手術(shù)結(jié)束時(shí)要將肛管皮膚與皮橋皮膚理平，推回到肛管內(nèi)，盡量少在肛管內(nèi)填壓過多明膠海棉與紗布等。只要止血徹底，在肛管內(nèi)放置一條油紗布即可;④低張力縫合。保留足夠的皮橋數(shù)量及寬度，如果縫合創(chuàng)面，要對創(chuàng)緣皮膚作適當(dāng)分離，以減低張力;⑤注射局麻藥時(shí)呈扇狀注入肌層組織，不能過淺，過快，過于集中。內(nèi)痔注射藥物要注射在齒線以上。注射后按摩，使藥物分散;⑥選擇性松解內(nèi)括約肌。對內(nèi)括約肌痙攣或肛管壓力較高的患者，術(shù)中要注意松解內(nèi)括約肌頭;⑦注意保持肛門形態(tài)完整。對肛瘺、膿腫范圍較大者，手術(shù)時(shí)注意盡量減少組織的損傷以免留下較大缺損，并盡量將伴隨的痔核等切除干凈;⑧手術(shù)中減少牽拉，縮短手術(shù)時(shí)間;⑨術(shù)后有效止痛，對便秘，腹瀉患者術(shù)前予以糾正，做好術(shù)前灌腸，使患者術(shù)后第一次排便在24 h之后，術(shù)后早期矚患者臥床休息，盡量少活動，勿久坐，久站，久蹲。避免創(chuàng)口邊緣因用力摩擦形成水腫而延長愈合時(shí)間。換藥時(shí)手要輕柔，認(rèn)真沖洗，清創(chuàng)傷口，填置紗條要到位順暢，松緊適度，確保引流通暢。

3 討論

目前肛腸疾病手術(shù)后，普遍存在手術(shù)后水腫問題，導(dǎo)致小便不暢、有下墜感等，給患者帶來極大的痛苦［2］。肛腸病術(shù)后肛緣水腫原因很復(fù)雜，但手術(shù)操作是引起痔術(shù)后肛緣水腫的關(guān)鍵因素［3］。因此，如何在手術(shù)前評估患者的病情，如何在手術(shù)操作中正確的選擇手術(shù)切口和手術(shù)方式，是一個(gè)迫在眉睫的問題。這就需要在臨床中不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，盡可能的減少肛腸病術(shù)后肛緣水腫的發(fā)生率，為患者減輕痛苦，推進(jìn)肛腸病術(shù)后并發(fā)癥防治技術(shù)的不斷發(fā)展和完善。

［1］牛月瑤.綜合治療痔術(shù)后肛門水腫53例.中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2007，4(20)：113.

［2］李依聰.淺談痔術(shù)后肛緣水腫的防治.中國水電醫(yī)學(xué)，2006，4.

［3］徐明怡.混合痔術(shù)后肛緣水腫臨床分析.實(shí)用中醫(yī)藥雜志，2002，18(6)：8.