王晶 閆峰 趙紅麗 李向華 張興華 李金英

為探討如何提高肺結(jié)核合并肺癌的診斷率，筆者對2005年6月至2009年6月收治的48例肺結(jié)核合并肺癌患者的臨床資料進行分析，現(xiàn)報告如下，

1 臨床資料

1.1 一般資料 48例患者男33例，女15例;年齡31～87歲;28例有吸煙史，其中19例吸煙指數(shù)≥400支/年，全部為男性;已知有肺結(jié)核病史24例，1個月至5、6年不等。

1.2 臨床表現(xiàn) ①刺激性干咳6例;②咳白痰33例，咳黃痰3例;③咯血18例;④胸痛22例;⑤發(fā)熱16例，其中4例＜38.1℃，12例≥38.1℃;⑥體質(zhì)量下降≥5%者10例，＜5%者7例;⑦聲嘶1例;⑧盜汗5例。

1.3 影像學特點 胸部X線或CT檢查顯示，肺結(jié)核與肺癌病灶在同側(cè)同葉32例(66.6%);同側(cè)不同葉10例(20.9%);不同側(cè)6例(12.5%)。

1.4 病理資料鱗癌12例(25.0%)，腺癌20例(41.7%)，腺鱗癌4例(8.3%)，小細胞癌4例(8.3%)，未定類型癌8例(16.7%)。

2 診斷

肺結(jié)核、肺癌均經(jīng)細胞學或組織學證實，肺癌確診方式：痰脫落細胞學陽性21例(43.8%)，纖維支氣管鏡檢查陽性16例(33.3%)，經(jīng)皮肺組織活檢確診6例(12.5%)，胸水脫落細胞學陽性3例(6.2%)，淋巴結(jié)活檢確診2例(4.2%)，肺結(jié)核確診方式：痰查到抗酸桿菌26例(54.2%)，纖維支氣管鏡檢查陽性16例(33.3%)，胸水查到抗酸桿菌4例(8.3%)，淋巴結(jié)活檢確診2例(4.2%)。

3 討論

3.1 病因分析 肺結(jié)核與肺癌兩者并存的因果關(guān)系至今尚不清，其主要原因可能是兩病均為消耗性疾病，都可導致機體抵抗力及免疫力下降，一種病可以給另一種病的發(fā)生創(chuàng)造條件;抗結(jié)核藥物抑制人淋巴細胞、巨噬細胞的增殖，加速并促進癌變過程，同樣多種抗癌藥物是免疫抑制劑，放射線也可使免疫功能受到抑制，二者互為因果，結(jié)核致癌發(fā)病率上升，癌癥致使結(jié)核惡化。臨床資料表明，肺結(jié)核患者患肺癌的危險性是一般人群的1.5-2.5倍［1.2］，本文有肺結(jié)核病史24例(58.5%)即屬此類，其原因可能是鈣化的淋巴結(jié)、結(jié)核性瘢痕、陳舊性空洞壁及其支氣管、肺泡上皮細胞的增殖化生等與肺癌的發(fā)生有關(guān)。據(jù)報道，肺癌趨向于發(fā)生在曾被結(jié)核累及的一側(cè)，兩者在發(fā)生部位上有高度相關(guān)，本文兩者發(fā)生在同側(cè)同葉32例(66.6%)與此吻合，本文有吸煙史的 28例(68.3%)，男性患者長期吸煙是肺結(jié)核患者合并肺癌的重要誘因，吸煙導致的炎癥對肺泡上皮是一種慢性刺激可能導致癌變。本文肺結(jié)核合并肺癌患者的肺癌病理分型以鱗癌和腺癌為主，這與未合并肺結(jié)核的肺癌一致。

3.2 肺結(jié)核合并肺癌的診斷 肺結(jié)核合并肺癌容易發(fā)生誤診或漏診，肺結(jié)核患者以年輕人居多，肺癌患者以老年人多，目前肺結(jié)核老齡趨勢已顯現(xiàn)出來，二者合并的機會增加。二者并存時，往往由于結(jié)核病灶或痰中查到結(jié)核桿菌而忽視肺癌的診斷，或肺癌病灶或痰中查到癌細胞而忽視了肺結(jié)核的診斷。本組資料顯示，肺結(jié)核合并肺癌以男性居多33例(68.8%)，老年人居多29例(60.4%)，有肺結(jié)核病史居多(58.5%)，因此有吸煙史的中老年肺結(jié)核患者，正規(guī)抗結(jié)核治療療效不佳者，要高度警惕合并肺癌;此外以下表現(xiàn)應考慮肺結(jié)核合并肺癌的可能：肺結(jié)核肺癌并存于同一葉段，抗結(jié)核化療不能以治療無效或耐藥情況解釋時(延誤診斷率達70.6%);肺結(jié)核患者在化療過程中，結(jié)核中毒癥狀控制，但反復咳嗽，尤其刺激性咳嗽或嗆咳，痰血間斷或不止;以往無胸痛的肺結(jié)核患者，出現(xiàn)與呼吸運動無關(guān)的局限性持續(xù)胸痛;肺結(jié)核患者接受化療后，不伴有糖尿病或其他并發(fā)癥，而體質(zhì)量銳減伴重度貧血;肺部伴有結(jié)節(jié)、腫塊，經(jīng)抗結(jié)核化療后未縮小而其他病變有吸收好轉(zhuǎn)，不能以結(jié)核球解釋時;抗結(jié)核化療中出現(xiàn)胸腔積液或積液增多擬診為結(jié)核性胸膜炎經(jīng)治療抽液，胸水量有減少，但癥狀改善不明顯，胸水反復出現(xiàn);二者并存的病例，塊影內(nèi)或其周圍鈣化灶及衛(wèi)星病灶，不能作為肺癌與肺結(jié)核的鑒別，縱隔內(nèi)淋巴結(jié)鈣化不能排除肺癌并存，認識肺結(jié)核和肺癌并存的臨床表現(xiàn)、X線、CT特征有助于肺癌的早期診斷、早治療。

3.3 肺結(jié)核合并肺癌的治療 肺結(jié)核合并肺癌為雙重疾病，應在給予抗結(jié)核化療后即予抗腫瘤綜合治療，雙重治療的效果明顯好于只對肺結(jié)核或肺癌作單一治療，可延長患者生存期。治療中應避免使用有功能損害、骨髓抑制的抗腫瘤化療藥物，同時應避免可能引起白細胞下降、肝功能損害的抗結(jié)核藥物的選用，對于晚期、高齡、Kamofsky評分較低的患者，在抗結(jié)核治療下同時給予中小劑量的腫瘤化療或口服化療藥物起到緩解或延遲腫瘤進展的作用［3］。肺結(jié)核合并肺癌以老年人居多，免疫功能大多低下，加強免疫治療及癥支持、營養(yǎng)等輔助治療對減少并發(fā)癥，提高療效也頗為重要。

［1］林天鋒.老年肺結(jié)核與與肺癌并存誤診分析.浙江臨床醫(yī)學，2002，4(8)：625.

［2］陳子丹，肖和平，史宏彰.肺癌合并結(jié)核54例臨床分析.中國防癆雜志，2005，27(3)：162-164.

［3］許家璉.肺結(jié)核與肺癌關(guān)系.中國臨床醫(yī)生，2004，32(7)：8-10.