石強(qiáng)

我院自2000年2月至2009年10月，應(yīng)用小切口日間手術(shù)模式，治療小兒腹股溝斜疝804例取得較好臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組患者共804例，其中男621例，女183例，年齡2個(gè)月～8歲，雙側(cè)174例，復(fù)發(fā)疝86例，單側(cè)554例。手術(shù)患者均檢查以下各項(xiàng):①血、尿、便常規(guī);②出凝血時(shí)間;③電解質(zhì)(鉀、鈉、氯，必要時(shí)查鈣);④胸部X線透視或攝片;⑤心電圖;⑥肝、腎功能。各項(xiàng)化驗(yàn)檢查均應(yīng)在手術(shù)前1～3 d或術(shù)當(dāng)日完成。

1.2 手術(shù)方法 采用基礎(chǔ)麻醉或基礎(chǔ)麻醉+骶叢麻醉。常規(guī)消毒鋪巾，于患側(cè)恥骨結(jié)節(jié)外上方做一約1～1.5 cm橫切口，年齡＜4歲不切開腹股溝管，切開皮膚，皮下組織，切開提睪肌，尋找、分出疝囊，高位游離疝囊至暴露腹膜前脂肪。7號(hào)絲線貫穿縫扎，4號(hào)線結(jié)扎加固。仔細(xì)止血，檢查無出血，回拉睪丸，放回精索。外環(huán)口過大時(shí)在切時(shí)保護(hù)精索條件下用4號(hào)絲線縮緊外環(huán)1～2針。皮內(nèi)縫合切口。

2 結(jié)果

術(shù)后立即非甾體抗炎藥減輕術(shù)后疼痛。麻醉清醒或術(shù)后4 h，飲用富含碳水化合物的飲料。所有病例24 h內(nèi)出院，出院標(biāo)準(zhǔn):①生命體征平穩(wěn);②患者必須無惡心、嘔吐，無劇烈疼痛，無出血;③患者必須由麻醉和手術(shù)醫(yī)生共同簽字同意出院，并告知術(shù)后回家期間注意事項(xiàng)及需要幫助時(shí)的聯(lián)系人;④患者必須由有負(fù)責(zé)能力的成人護(hù)送并在家中照看。

手術(shù)時(shí)間15～30 min，平均20 min;術(shù)后復(fù)發(fā)11例，占1.25%;陰囊血腫1例，再次手術(shù)止血。

3 討論

小兒腹股溝斜疝幾乎均為先天性，為鞘狀突未閉所致。右側(cè)多以左側(cè)，腹壓增高是疝的誘發(fā)因素，小兒腹股溝管很短，約1 cm幾乎垂直地從內(nèi)環(huán)通向外環(huán)。腹壓增高時(shí)，沖力直接指向腹壁皮下，沒有斜行腹股溝管的緩沖，制約作用因而多仰臥位，兩髖常屈，外旋，外展使腹肌松弛，收縮力下降，所以嬰兒期很容易發(fā)生疝。

手術(shù)年齡:由于本病基本上為先天性，故原則上在小兒出生后任何時(shí)期均可進(jìn)行選擇性手術(shù)治療。一般在1歲左右手術(shù)為宜[1]。屢發(fā)嵌頓者則提前手術(shù)。

嬰幼兒斜疝基本上為先天性且外環(huán)口不大，約在0.5～0.8 cm，所以通常只需單純行高位結(jié)扎術(shù)或輔以外環(huán)口緊縮術(shù)，僅在巨大疝(疝內(nèi)容物多，外環(huán)口在1.2～1.5 cm以上)或滑疝時(shí)可能行疝修補(bǔ)術(shù)。外環(huán)口直徑大于1.0～1.2 cm時(shí)在切時(shí)保護(hù)精索條件下用4號(hào)絲線縮緊外環(huán)1～2針。對(duì)2歲以內(nèi)的嬰幼兒，不必切開腹外斜肌腱膜，僅在外環(huán)外稍加牽引即可剝離疝囊致頸部。

日間手術(shù)[ambulatory(day)surgery]是指選擇一定適應(yīng)證的患者，在1個(gè)工作日內(nèi)安排患者的住院、手術(shù)、手術(shù)后短暫觀察、恢復(fù)(一般數(shù)小時(shí))和辦理出院，患者不在醫(yī)院過夜。國(guó)際日間手術(shù)學(xué)會(huì)(international Associ-ation for ambulatory surgery，IAAS)2003年提議，將日間手術(shù)定義為:患者入院、手術(shù)和出院在1個(gè)工作日中完成的手術(shù)，除外在醫(yī)師診所或醫(yī)院開展的門診手術(shù)[2]。

我們?cè)卺t(yī)院外科內(nèi)劃分出部分病床作為日間手術(shù)區(qū)，統(tǒng)一管理，做好術(shù)前護(hù)理、術(shù)后護(hù)理及隨訪，并保證24 h急救體制。日間手術(shù)的優(yōu)點(diǎn):①縮短住院等候時(shí)間和治療時(shí)間，使更多的患者得到治療;②醫(yī)院獲得性感染的機(jī)會(huì)降低;③降低了醫(yī)療費(fèi)用:住院時(shí)間減少和醫(yī)源性感染的避免在很大程度上減少了患者的治療費(fèi)用支出;④患者治療后可以早期返回正常生活環(huán)境。更重要的是，日間手術(shù)改變了醫(yī)療方式，使很多變化成為可能，并且隨著技術(shù)的進(jìn)步，這種變化可能還會(huì)增加。外科微創(chuàng)手術(shù)和麻醉學(xué)科的進(jìn)步為這種治療模式提供了技術(shù)保障和可行性。日間手術(shù)的缺點(diǎn)是當(dāng)患者離院后，出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，又沒能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理時(shí)，醫(yī)院和醫(yī)師所要承擔(dān)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)明顯加大。

目前，在美國(guó)日間手術(shù)占所有外科手術(shù)的83.5%。在英國(guó)，2003年已達(dá)到62.5%。在香港，2003年日間手術(shù)占所有外科手術(shù)的比例為42.5%。日間手術(shù)已超過1000種，幾乎涵蓋所有相關(guān)科室。在國(guó)內(nèi)未廣泛地開展。國(guó)內(nèi)住院費(fèi)用較低，日間手術(shù)節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用的優(yōu)越性還不太明顯，可能是國(guó)內(nèi)對(duì)開展日間手術(shù)不夠積極的原因之一。另外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)本身對(duì)日間手術(shù)的態(tài)度、對(duì)院外護(hù)理質(zhì)量的擔(dān)憂、麻醉科和不同手術(shù)科室的協(xié)作，以及醫(yī)療和法律環(huán)境的好壞，都是目前影響日間手術(shù)發(fā)展的因素。

日間手術(shù)不是傳統(tǒng)的門診手術(shù)，也不是住院手術(shù)的簡(jiǎn)單形式。間手術(shù)作為一個(gè)平臺(tái)，許多臨床研究將產(chǎn)生于這一領(lǐng)域。仍有許多問題擺在我們面前。從長(zhǎng)遠(yuǎn)看日間手術(shù)具有顯著的優(yōu)點(diǎn)，不但治得好，還治得快。對(duì)我國(guó)來講，不但可以節(jié)約巨大的醫(yī)療資源，其優(yōu)點(diǎn)也符合當(dāng)前醫(yī)療改革的目標(biāo)，將來一定會(huì)得到長(zhǎng)足的發(fā)展。

[1]葉秦秦.嬰幼兒腹股溝斜疝手術(shù)應(yīng)注意的問題.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2001，21(2):76-77.

[2]安燚，王振軍.日間手術(shù)的概念和基本問題.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2007，27(1):38-40.