易照友

顱腦外傷患者手術(shù)過(guò)程中發(fā)生腦組織急性腫脹(APCS)并非少見(jiàn)，本病具有發(fā)展快、治療困難、死亡率及致殘率極高的特點(diǎn)，造成的后果極為嚴(yán)重，1996～2005年我院收治該類(lèi)患者16例，現(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 16例腦外傷患者，男12例，女4例，年齡5歲～65歲，平均32.3歲;受傷原因:車(chē)禍傷6例，打擊傷3例，墜落傷5例，重物砸傷1例，摔傷1例。受傷至入院時(shí)間1 h～4 d。受傷機(jī)制:皆為直接損傷，其中減速傷11例，加速傷3例，旋轉(zhuǎn)性損傷2例。意識(shí)障礙情況:傷后持續(xù)昏迷13例，3例中間出現(xiàn)短暫中間清醒期;術(shù)前單側(cè)瞳孔散大12例，雙側(cè)瞳孔散大3例，無(wú)瞳孔變化1例。GCS評(píng)分:9～12分11例，6～8分3例，3～5分2例;CT掃描:13例為一側(cè)大腦半球腫脹伴硬膜下薄層血腫、腦挫裂傷或腦內(nèi)小血腫;3例為雙側(cè)腦挫裂傷，一側(cè)較重，腫脹側(cè)皮層溝回消失，局部呈現(xiàn)低密度或混雜密度改變，一側(cè)側(cè)腦室明顯受壓消失或者呈縫隙狀，中線(xiàn)結(jié)構(gòu)移位均大于1 cm。

1.2 手術(shù)過(guò)程及處理 16例患者均急癥行骨瓣開(kāi)顱手術(shù)，術(shù)中11例在清除壞死腦組織時(shí)發(fā)生急性腦膨出，5例在接近手術(shù)結(jié)束時(shí)出現(xiàn)急性腦膨出;為腦組織從骨窗發(fā)酵樣膨出，繼而腦皮質(zhì)崩裂，造成大量出血，采取及時(shí)調(diào)整體位及麻醉、大劑量甘露醇脫水、大劑量激素、過(guò)度換氣、降血壓等措施后3例緩解，其余均無(wú)緩解，且惡性膨出，只有采取切除部分膨出腦組織、擴(kuò)大骨窗后去骨瓣減壓盡快結(jié)束手術(shù)。術(shù)后繼續(xù)采取各種措施降低顱內(nèi)壓及防治并發(fā)癥，3例患者在12 h內(nèi)死亡，6例在術(shù)后24 h后死亡。對(duì)術(shù)后恢復(fù)患者，恢復(fù)良好和中殘3例，重殘4例。

2 討論

急性腦腫脹是腦損傷手術(shù)中腦膨出的最主要的原因。目前對(duì)顱腦外傷后合并急性腦腫脹的手術(shù)治療效果多持悲觀態(tài)度，尤其是對(duì)單純彌漫性腦腫脹或半球腫脹合并腦挫裂傷。分析其主要原因?yàn)槭中g(shù)中急性腦膨出將造成更嚴(yán)重的腦功能損害。對(duì)此及時(shí)正確的術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后處置是十分必要的，對(duì)預(yù)后起著非常重要的作用。

2.1 手術(shù)前應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)受傷時(shí)間、受傷機(jī)制，仔細(xì)閱讀CT片，根據(jù)CT片提示的血腫量及腦室、腦池變窄或消失以及CT值的變化，特別是三腦室和基底池的形態(tài)，可以在術(shù)前估計(jì)發(fā)生腦膨出的可能。由于該類(lèi)患者術(shù)前存在顱內(nèi)壓增高，因此，有兩方面值得重視:一方面是為了維持腦灌注壓，應(yīng)適當(dāng)控制血壓，使血壓維持在16/9.33 kPa(120/70 mm Hg)為宜;另一方面應(yīng)盡可能減輕腦水腫，給予20%甘露醇250 ml加速尿20～40 mg快速脫水，雙管齊下的目的是使術(shù)前顱內(nèi)壓得到一部分緩解。

2.2 術(shù)中處理 ①急性腦腫脹常常在血腫和挫裂傷的同側(cè)，血腫清除后產(chǎn)生急性腦膨出。術(shù)中的處理是在常規(guī)使用過(guò)度通氣和脫水劑的同時(shí)，最有效直接的措施是控制動(dòng)脈收縮壓以緩解血管的急性擴(kuò)張，將收縮壓維持在60～90 mm Hg 2～4 min后再恢復(fù)至血壓的原有水平，如此反復(fù)數(shù)次直至腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能恢復(fù)。血壓控制時(shí)間不能太長(zhǎng)，以免產(chǎn)生腦缺血;②手術(shù)時(shí)應(yīng)注意頭部位置的擺放不當(dāng)可壓迫頸內(nèi)靜脈，以及頭位過(guò)低，腹壓增大等因素，常造成顱內(nèi)靜脈的回流障礙，產(chǎn)生腦缺血和腦血管痙攣，從而導(dǎo)致微循環(huán)障礙;③手術(shù)中電凝止血時(shí)，過(guò)早地電凝各種回流靜脈，可造成其痙攣和組織周?chē)芗毙詳U(kuò)張，這些都可以成為術(shù)中出現(xiàn)急性腦腫脹，甚至腦膨出的直接原因。術(shù)中見(jiàn)出血就止，帶來(lái)很多盲目性，使一些回流靜脈阻滯而加重腦水腫;④注意麻醉因素。麻醉深淺的控制和呼吸的通暢與否會(huì)影響顱內(nèi)壓的變化。而術(shù)中血壓的波動(dòng)尤為重要。雖然行血腫清除去骨瓣減壓術(shù)并不能很好改善預(yù)后，但手術(shù)仍是必要的。減壓手術(shù)仍可以收到一定的療效。對(duì)手術(shù)骨瓣的選取應(yīng)根據(jù)血腫部位采取相應(yīng)大骨瓣減壓。改良擴(kuò)大額顳入路開(kāi)顱手術(shù)，對(duì)防止術(shù)中急性腦膨出有積極作用，經(jīng)改良的擴(kuò)大額顳入路，可形成10 cm×10 cm的大骨窗，可以對(duì)側(cè)裂血管進(jìn)行充分減壓，使下引流靜脈受壓得到一定程度的緩解，對(duì)減輕額顳葉腦水腫有益;另一方面，可以充分暴露額顳腦組織，必要時(shí)可切除部分額顳腦組織行內(nèi)減壓術(shù)。

2.3 術(shù)后處理 應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào)保持呼吸道通暢，必要時(shí)氣管切開(kāi)，充分給氧;20%甘露醇250 ml靜脈滴注，每6～8 h 1次，同時(shí)速尿20～40 mg肌肉注射，每6～8 h 1次;及早應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素;有效的頭部降溫;大劑量巴比妥類(lèi)藥適當(dāng)應(yīng)用;積極預(yù)防和處理并發(fā)癥。