王桂香

近年來，隨著人民生活水平的提高及全球人口老齡化，缺血性腦血管病發(fā)病率呈逐年上升趨勢，急性腦梗死約占全部腦卒中的70%，是發(fā)病率、致殘率和致死率都很高的一種常見病，以成為人類死亡的三大疾病之一。傳統(tǒng)的治療方法是以靜脈溶栓藥物治療為主，用藥時間長療效慢致殘率高給家庭和社會造成極大負(fù)擔(dān)。近年來，隨著醫(yī)學(xué)影像診斷技術(shù)的不斷發(fā)展，神經(jīng)介入技術(shù)的日臻成熟和介入材料的不斷改進(jìn)，全腦血管造影及時間窗內(nèi)動脈溶栓已成為治療急性腦梗死最有前途最有希望的根本性治療方法，治殘率低近期療效確切。我院神經(jīng)內(nèi)科自2006～2008年開展全腦血管造影及介入療法以來成功地為38例發(fā)病6 h以內(nèi)的急性腦梗死患者在DSA監(jiān)控下采用動脈溶栓術(shù)取得滿意療效，現(xiàn)報告如下

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例為2006～2008年接受動脈溶栓治療的急性腦梗死患者，男25例，女13例，年齡36～78歲平均55.3歲。均符合中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)會的腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，并經(jīng)CT或MRI檢查證實無出血病灶。臨床癥狀主要為一側(cè)肢體偏癱，智能和語言障礙，36例肌力0～2級，2例昏迷，病程2～5 h，平均4.5 h。有高血壓糖尿病病史16例，高血壓病史14例，復(fù)發(fā)病例3例。

1.2 方法 在DSA系統(tǒng)監(jiān)控下，采用無菌技，在局麻下采用Seldinger技術(shù)穿刺，置動脈鞘用4～5F椎動脈導(dǎo)管先行全腦血管造影，了解血管栓塞及側(cè)肢循環(huán)情況，超選擇將導(dǎo)管插入閉塞動脈進(jìn)行溶栓治療，間斷給藥，尿激酶(Urokinase，UK)，首次劑量為UK 10萬U稀釋于10 ml生理鹽水中，10 min內(nèi)快速推注。注藥后行造影檢查根據(jù)情況可從復(fù)注藥10萬u一般以1 ml/min速度推注直至達(dá)到血管再通或達(dá)到最大劑量不超過100萬u。尿激酶平均用量60萬u。溶栓時間不超過2 h。復(fù)查造影查看動脈顯影情況良好，注意患者意識轉(zhuǎn)清肢體運動良好，手術(shù)結(jié)束。復(fù)查頭CT明確有無出血帶患者返回病房。

2 護(hù)理配合

2.1 心理護(hù)理 動脈溶栓是我院新開展的診療項目，患者及家屬對此了解不夠，恐懼、焦慮、緊張是所有患者及家屬最易出現(xiàn)的心理反應(yīng)，也是心理護(hù)理中應(yīng)重點解決的心理問題[2]護(hù)理人員應(yīng)盡快了解患者臨床資料，多與患者溝通，建立良好的醫(yī)患關(guān)系，認(rèn)真傾聽患者及家屬的陳述了解其心理反應(yīng)，耐心細(xì)致的介紹介入療法的優(yōu)點、手術(shù)過程和適應(yīng)證，介紹醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療技術(shù)水平，術(shù)中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及防治措施，重點介紹手術(shù)成功的病例，它是一種創(chuàng)傷小、操作簡單、恢復(fù)快、治療效果好、并發(fā)癥少的介入治療方法，以取得患者及家屬的信任及配合。

2.2 術(shù)前準(zhǔn)備 充分的術(shù)前準(zhǔn)備是保證手術(shù)成功減少并發(fā)癥的關(guān)鍵，入院后立即協(xié)助醫(yī)生選擇病例取得簡明而可靠病史，分秒必爭。急行頭CT及有關(guān)化驗、心電圖檢查，明確診斷，做碘過敏試驗、術(shù)區(qū)備皮，通知導(dǎo)管室備好溶栓所需藥品用物、導(dǎo)管、導(dǎo)絲和急救藥品器械[3]。左上肢置靜脈留置針，必要時留置導(dǎo)尿以防術(shù)中尿失禁和尿潴留，攜病歷護(hù)送患者至介入治療室。

2.3 術(shù)后護(hù)理 穿刺部位觀察:因術(shù)中應(yīng)用肝素和溶栓藥物凝血時間延長，患者帶動脈鞘返回病房，4 h拔鞘。鞘管留置血管內(nèi)要防止扭曲、打折、污染。指導(dǎo)患者術(shù)肢平伸保護(hù)性制動，以防肢體彎曲導(dǎo)致動脈鞘損傷血管造成大出血，拔鞘后壓迫止血15 min，加壓包扎沙袋壓迫5 h，術(shù)肢繼續(xù)制動24 h。同時注意觀察穿刺部位有無出血、血腫，術(shù)肢足背動脈波動和肢體末端溫度，可與對測對比[4]。鼓勵和幫助患者多飲水，必要時靜脈補(bǔ)液，以利于造影劑盡快排出，護(hù)士應(yīng)協(xié)助患者做好各項生活護(hù)理，定時幫助患者按摩受壓部位，盡最大可能幫助患者減輕痛苦，使患者順利度過術(shù)后危險期。

2.4 預(yù)防感染 動脈溶栓是一種侵襲性介入治療，術(shù)后常規(guī)給以抗生素預(yù)防感染，本組病例均給左氧氟沙星0.3 g，2次/d靜點3 d，有發(fā)熱或其他感染可延長用藥時間。

3 并發(fā)癥及預(yù)防

3.1 出血 溶栓后出血的發(fā)生率在0.3%～15.6%，以顱內(nèi)出血為多見，其主要原因是溶栓開始時間距腦梗死發(fā)生時間以6 h以上，絕大部分患者既往有高血壓動脈硬化，預(yù)防主要是術(shù)前嚴(yán)格掌握動脈溶栓的適應(yīng)證和禁忌證，尤其是時間窗的把握，有效控制血壓，術(shù)中及術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測生命體征的變化及患者的臨床表現(xiàn)，與醫(yī)生密切配合，以便發(fā)現(xiàn)問題及時解決。

3.2 再灌注性腦水腫 致命的再灌注性腦水腫是動脈溶栓的潛在危險，有文獻(xiàn)報導(dǎo)水腫程度與梗死面積和溶栓的時間密切相關(guān)，早期再灌注不僅不會加重腦水腫，反而可改善臨床預(yù)后。介入性溶栓后常規(guī)給予甘露醇或甘油果糖等脫水治療。必要時可配合腦保護(hù)劑馬來酸桂哌奇特320 mg/d，或依達(dá)拉奉30 mg，2次/d靜脈輸入。

3.3 其他 溶栓過程中，常會出現(xiàn)血栓溶解后存在血管狹窄，這些狹窄可能是血栓形成的主要原因，并可誘發(fā)血栓再次形成導(dǎo)致溶栓失敗，本組病例中發(fā)現(xiàn)有二例患者存在血管狹窄，但未達(dá)到球囊支架置入指征，可給抗凝治療，靜點奧扎格雷納80 mg，2次/d，10～14 d為一療程，或常規(guī)口服阿司匹林300 mg/d，氯比格雷75 mg/d，3個月后改為阿司匹林100 mg/d 長期服用[5]。

4 結(jié)果

除4例患者因劇烈躁動終止溶栓行保守治療外，其余34例患者經(jīng)溶栓后閉塞動脈開放，尿激酶用量20～80萬u，臨床癥狀改善，癱瘓側(cè)肢體肌力恢復(fù)達(dá)4級，住院7～20 d康復(fù)出院。

5 討論

時間窗內(nèi)動脈溶栓是用導(dǎo)管將溶栓藥物直接注入病變所在大血管內(nèi)，具有用藥劑量小，副作用少，療效快，致殘率低等優(yōu)點。但從接診到明確診斷到進(jìn)入導(dǎo)管室，必須分秒必爭完善各類檢查及談話簽字，嚴(yán)格把握發(fā)病時間在6～8 h以內(nèi)，這與各科室的積極配合密不可分，但術(shù)中的密切配合和術(shù)后的精心護(hù)理也是保證手術(shù)成功減少術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵。

[1]賈建平，崔麗英，王偉.神經(jīng)病學(xué).人民衛(wèi)生出版社，2008:175-183.

[2]郭新平.血管內(nèi)栓塞治療顱內(nèi)動脈瘤圍手術(shù)期護(hù)理.中國民康醫(yī)學(xué)，2007:18(15).

[3]邢志剛，陶恩祥.現(xiàn)代神經(jīng)病學(xué).廣東高等教育出版社，2000:145-146.

[4]楊莘.神經(jīng)疾病特色護(hù)理技術(shù).科學(xué)技術(shù)出版社，2008，3;236-237.

[5]林永善，楊志英.頸總動脈注射尿激酶合劑治療急性腦梗死.中國實用神經(jīng)病學(xué)，2008，11(4):60-61.